彭朝華，楊 軍，楊 彬

(四川省眉山市人民醫(yī)院骨科，四川 眉山 620010)

髖臼骨折是累及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷，骨折后頭臼的吻合機(jī)制受到損傷，手術(shù)目的是盡可能的解剖復(fù)位，牢固固定，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，治療時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路將是取得成功的關(guān)鍵。我科經(jīng)髂腹股溝下入路治療髖臼骨折32例，療效優(yōu)于同期的經(jīng)髂腹股溝入路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2011年6月我院共收治59例髖臼骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組接受手術(shù)治療。經(jīng)髂腹股溝下入路組32例，男26例，女6例;年齡20～56歲，平均35.3歲;骨折類(lèi)型:前壁骨折2例，前柱骨折4例，橫行骨折3例，T形骨折5例，前柱+后半橫形骨折7例，雙柱骨折11例。其中前四類(lèi)骨折采用單一髂腹股溝下入路，后兩類(lèi)骨折聯(lián)合應(yīng)用后方Kocher-Langenbeck(簡(jiǎn)稱(chēng)KL)入路。手術(shù)時(shí)間:受傷后3～10天，平均4.5天。經(jīng)髂腹股溝入路組27例，男22例，女5例;年齡23～52歲，平均34.5歲;骨折類(lèi)型:前壁骨折1例，前柱骨折3例，橫行骨折2例，T形骨折4例，前柱+后半橫形骨折8例，雙柱骨折9例。其中前四類(lèi)骨折采用單一髂腹股溝入路，后兩類(lèi)骨折聯(lián)合應(yīng)用后方K-L入路。手術(shù)時(shí)間:受傷后3～9天，平均4.6天。兩組患者性別、年齡、骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。該研究獲眉山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組入路手術(shù)均由本文第一作者實(shí)施，內(nèi)固定物均為(創(chuàng)生醫(yī)療器械)國(guó)產(chǎn)重建鋼板?；颊呔谌橄氯⊙雠P位(單一入路)或“漂浮”體位(前+后K-L聯(lián)合入路)。髂腹股溝入路組采用標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝入路［1］進(jìn)行手術(shù)。髂腹股溝下入路組切口起自恥骨聯(lián)合，弧形沿腹股溝經(jīng)髂前上棘至髂嵴中后l/3交界處;切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿髂嵴切開(kāi)腹肌和髂肌起點(diǎn)，骨膜下剝離髂肌，顯露髂窩。然后于腹股溝管外環(huán)口游離精索(或圓韌帶)，用第l根濕紗條包繞牽開(kāi)，在精索(或圓韌帶)后側(cè)切斷腹股溝韌帶，骨膜下剝離進(jìn)入恥骨后間隙。顯露游離股外側(cè)皮神經(jīng)用一橡皮條牽開(kāi)保護(hù)。再平行于腹股溝韌帶在其下方5 mm處切開(kāi)闊筋膜，在髂前上棘切斷腹股溝韌帶，將腹股溝韌帶連同腹肌一并向內(nèi)上方牽開(kāi)，顯露髂腰肌及股神經(jīng)，鈍性分離髂腰肌與股直肌，用第2根濕紗條包繞髂腰肌及股神經(jīng)向內(nèi)牽開(kāi)，顯露髖臼四邊面。然后切開(kāi)髂恥筋膜，將股鞘及其內(nèi)容(含股動(dòng)靜脈)作整體游離，用第3根濕紗條包繞牽開(kāi)，顯露恥骨上支。牽引上述紗條可形成外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)3個(gè)窗口，對(duì)不同部位的骨折進(jìn)行顯露、復(fù)位、固定。配合牽引和復(fù)位鉗行骨折復(fù)位，重建鋼板螺釘固定。放置血漿引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折復(fù)位情況(按 Matta影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［2］)和功能恢復(fù)情況(術(shù)后第 18個(gè)月隨訪(fǎng)，按改良Merled'Aubigné-Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

髂腹股溝下入路組手術(shù)時(shí)間85～300 min［(230±36.26)min］，術(shù)中出血量 300～1200 ml［(750±106.89)ml］;髂腹股溝入路組手術(shù)時(shí)間100～350 min［(260±29.19)min］，術(shù)中出血量 500～2100 ml［(1030±237.32)ml］。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(手術(shù)時(shí)間 t=3.455，出血量 t=5.665，均 P＜0.05)。

髂腹股溝下入路組骨折解剖復(fù)位25例，復(fù)位欠佳4例，復(fù)位不滿(mǎn)意3例;功能恢復(fù)情況:優(yōu)19例，良7例，中3例，差3例。髂腹股溝入路組骨折解剖復(fù)位13例，復(fù)位欠佳6例，復(fù)位不滿(mǎn)意8例;功能恢復(fù)情況:優(yōu)10例，良3例，中10例，差4例。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(骨折復(fù)位Z=-2.445，功能恢復(fù)Z=-2.087，均P＜0.05)。

3 討論

3.1 髂腹股溝入路的局限性 自1993年Letournel報(bào)道應(yīng)用髂腹股溝入路［1］治療髖臼骨折以來(lái)，復(fù)雜髖臼骨折的治療效果得到極大提高。但許多學(xué)者［4～6］認(rèn)為此入路仍有一定局限性:①涉及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng);②易造成醫(yī)源性血管損傷，發(fā)生大出血;③顯露程度有限，影響骨折復(fù)位質(zhì)量。

3.2 髂腹股溝下入路與髂腹股溝入路差異及優(yōu)勢(shì)①髂腹股溝下入路的內(nèi)側(cè)皮膚切口在恥骨聯(lián)合沿腹股溝韌帶至髂前上棘平面切開(kāi)，而不選在恥骨聯(lián)合上方3 cm，向側(cè)方橫過(guò)下腹部至髂前上棘切開(kāi);深部在腹股溝韌帶下方5 mm處切開(kāi)闊筋膜直接顯露肌腔隙和脈管腔隙，而不是在外環(huán)口上方1 cm切開(kāi)腹外斜肌腱膜向下翻轉(zhuǎn)打開(kāi)腹股溝管，縱形切開(kāi)腹股溝韌帶(保留1～2 mm的韌帶附著于腹肌)而顯露肌腔隙和脈管腔隙。這樣切口的切開(kāi)和關(guān)閉涉及解剖層次少，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。②髂腹股溝下入路在腹股溝韌帶下緣5 mm處(隱靜脈裂孔上緣)切開(kāi)闊筋膜，直接在闊筋膜深面將股鞘及其內(nèi)容(含股動(dòng)靜脈)整體游離;而不在下腹壁肌層深部游離髂外血管，避免了在髂外血管內(nèi)后方探查并結(jié)扎閉孔動(dòng)脈恥骨支。這樣不但操作解剖淺，血管分支少，容易顯露，而且操作位置低，可防止發(fā)生血管損傷大出血。③髂腹股溝下入路在髂前上棘處切斷腹股溝韌帶，將整個(gè)腹前外側(cè)肌群連同腹股溝韌帶牽向內(nèi)上方，避免了腹股溝韌帶的遮擋和限制，對(duì)髖臼前壁和內(nèi)側(cè)壁骨折顯露更加充分，從而提高骨折復(fù)位質(zhì)量，臨床療效得到進(jìn)一步提高。髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的臨床效果與骨折復(fù)位的質(zhì)量密切相關(guān)［7，8］。而髂腹股溝入路由于有腹股溝韌帶遮擋而不利于骨折的顯露，不利于骨折復(fù)位。

綜上所述，髂腹股溝下入路具有解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、出血少，顯露充分、復(fù)位質(zhì)量高，臨床效果滿(mǎn)意等優(yōu)勢(shì)，是一種較好的髖臼前方手術(shù)入路。

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