趙之淼，盧志有

（南康市第一人民醫(yī)院骨科，江西 南康 341400）

肱骨髁上骨折是兒童常見的損傷，據(jù)報道，該類型骨折占兒童全身骨折的26.7%，占肘部骨折的55%～80%；傷后肘部腫脹嚴重、畸形明顯［1］。因兒童肱骨下端有骨骺，肱骨髁周圍有肱動脈、正中神經(jīng)及尺、橈神經(jīng)，若傷后未得到及時正確的處理，將導致肘內外翻畸形、關節(jié)活動受限，甚至缺血性肌攣縮的嚴重后果。2007年1月至2011年10月南康市第一人民醫(yī)院骨科采用尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗牽引治療兒童肱骨髁上骨折40例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

肱骨髁上骨折患兒40例，男29例，女11例，年齡3～15歲，平均5.5歲。受傷原因：摔傷30例，墜落傷10例，均為閉合性損傷；傷后就診時間：30 min～1 d；伸直型31例，屈曲型9例；左側21例，右側19例；患兒表現(xiàn)為局部腫脹、畸形，活動受限，肘關節(jié)可及明顯骨擦感及異?；顒?，縱向叩擊痛陽性，入院后予常規(guī)拍肘關節(jié)正側位片確診；均有明顯移位，其中橈側移位10例，尺側移位30例；2例患兒合并輕度橈神經(jīng)損傷，余患兒未合并血管及神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法

患兒仰臥于牽引床，用1.5或2 mm克氏針行尺骨上段或尺骨鷹嘴骨牽引，結合患兒年齡適當調整牽引位置，避免損傷骨骺。經(jīng)牽引弓通過滑輪懸吊牽引（牽引質量1～2 kg，視患者年齡及骨折復位情況調整），水平方向遠折端用網(wǎng)套（或用彈力帽）系于克氏針兩端經(jīng)滑輪于床一側牽引，手可放于網(wǎng)套內避免下垂。骨折近端用繃帶（或用布單）繞上臂經(jīng)滑輪水平于床另一側牽引，牽引質量1～2 kg（視復位情況調整）。上述水平牽引為伸直型牽引方法。若為屈曲型則相反，骨折遠端向后牽引，近端向前側牽引。

1.3 牽引后處理

牽引過程中注意觀察肢體血循環(huán)及手的感覺運動功能。在第1周每牽引2～3 d復查攝片（或透視）1次以調整牽引重量，必要時加以手法復位糾正側方及前后方移位。本案病例都在1周內達到解剖復位或近似解剖復位,復位后加小夾板固定，傷后2周可以去牽引，去牽引后維持小夾板固定。其后每周復查攝片，注意及時調整小夾板的松緊度。4周后去除外固定行肘關節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效評定標準

優(yōu)：肘關節(jié)屈伸活動正常，無肘內、外翻；良：肘關節(jié)屈伸活動活動正常，無肘內翻，肘提攜角20°以內；可：肘關節(jié)屈伸活動受限10°以內，肘內翻5°以內，或肘提攜角25°以內；差：肘關節(jié)屈伸活動受限10°以上，肘內翻5°以上或肘提攜角大于25°。

2 結果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時間12～40個月，平均26個月，所有患者均愈合。單純經(jīng)牽引達到滿意復位16例，加以手法復位整復成功24例。

40例患兒優(yōu)31例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95%。2例合并橈神經(jīng)損傷患兒在傷后1個月恢復正常。

3 討論

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折，肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內、前方，有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過，在神經(jīng)血管束淺面有堅韌的肱二頭肌腱膜，后為肱骨，肱骨髁內、外有尺、橈神經(jīng)，在發(fā)生骨折或行骨折復位時，神經(jīng)及血管容易受到損傷。在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能因影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內翻或外翻畸形［2］。所以兒童肱骨髁上骨折是骨科醫(yī)生碰見的較為棘手的一類骨折。兒童肱骨髁上骨折治療目的是及時而準確的復位，避免周圍的神經(jīng)及血管受到損傷，防止骨筋膜室綜合征；然而由于肘部的腫脹，難以早期手法整復達到滿意復位，且有損傷神經(jīng)血管風險；早期行外固定患肢腫脹劇烈，致骨筋膜室綜合征或缺血性肌攣縮風險加大。手術治療小兒麻醉風險高，創(chuàng)傷大，且閉合復位克氏針內固定可能再次移位且有損傷神經(jīng)及感染的可能［3］。

本院采取尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗牽引治療兒童肱骨髁上骨折，經(jīng)臨床使用，有如下優(yōu)點：1）有國外學者［4］研究提出閉合復位最多不能超過3次，因為反復手法閉合復位對周圍軟組織損傷極大，加重出血，血腫機化常影響肘關節(jié)屈伸功能；本組治療方法避免多次手法復位，通過尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗牽引糾正斷端的移位而達到復位目的，患兒痛苦輕。2）牽引維持后，患肢得到抬高，且肘關節(jié)周圍軟組織不受壓，血流不受影響，可防止缺血性攣縮發(fā)生，且容易觀察血運；3）在治療中可定期復查，隨時觀察及矯正可能出現(xiàn)的短縮、內外翻畸形等；4）適用范圍廣，尤其是肘部腫脹嚴重，骨折嚴重移位，且早期抬高患肢，有利腫脹消退，解除對周圍血管及神經(jīng)的壓迫，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，尺骨鷹嘴懸吊牽引加水平對抗牽引治療兒童肱骨髁上骨折，確實為一種安全而療效好的治療方法，其治療方法簡單，安全性高，費用低，是值得推廣的治療方法，尤其是值得基層醫(yī)院推廣應用。

［1］Farnsworth C L，Silva P D，Mubarak S J.Etiology of supracondylar humerus fractures［J］.J Pediatr Orthop，1998，18（1）:38-42.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：751.

［3］Sankar W N,Hebela N M,Skaggs D L,et al.Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fractures in children:causes and prevention［J］.J Bone Joint Surg Am，2007,89（4）:713-717.

［4］Hadlow A T，Devane P，Nicol R O.A selective treatment approach to supracondylar fracture of the humerus in children［J］.J Pediatr Orthop，1996，16（1）:104-106.