莊曉明

（揭西縣人民醫(yī)院外二科，廣東 揭西 515400）

十二指腸殘端的處理是胃癌根治術(shù)和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，十二指腸殘端瘺是胃大部切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是術(shù)后死亡的主要原因之一。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道十二指腸殘端瘺發(fā)生率為1%～6%，多發(fā)生于術(shù)后4～9 d，病情危重、處理復(fù)雜、病死率高是其主要特點(diǎn)。揭西縣人民醫(yī)院外二科2010年12月至2013年6月治療86例胃潰瘍及胃癌患者，其中32例十二指腸殘端采用荷包包埋法封閉，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例胃大部切除胃空腸吻合術(shù)（畢Ⅱ式）患者，男20例，女12例，年齡28～65歲，平均年齡45歲。其中胃潰瘍14例，胃癌18例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，上腹部正中切口探查。注意潰瘍部位、瘢痕粘連程度，腫瘤則確認(rèn)腫瘤位置和浸潤范圍。32例患者均行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、畢Ⅱ式重建消化道。十二指腸殘端無炎癥水腫、無瘢痕變硬，無潰瘍，采用荷包包埋法封閉：于十二指腸預(yù)離斷處用電刀切開漿肌層，7號(hào)絲線結(jié)扎，距結(jié)扎線以近0.5 cm離斷十二指腸，距結(jié)扎線以遠(yuǎn)1.0 cm用4號(hào)絲線作漿肌層荷包包埋，將殘端包埋入十二指腸壁內(nèi)[2]。最后覆以網(wǎng)膜或胰腺被膜。

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后觀察10 d以上，無一例發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端破裂、出血及十二指腸殘端瘺，均痊愈出院。其中28例術(shù)后4 d肛門排氣，2例術(shù)后5 d排氣，2例6 d排氣。荷包包埋法平均手術(shù)時(shí)間為8 min。

3 討論

胃大部切除胃空腸吻合術(shù)（畢Ⅱ式）是外科常用于治療：1）內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；2）慢性胃潰瘍；3）消化性潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血、急性穿孔、幽門梗阻的手術(shù)方法。畢Ⅱ式也是胃癌根治術(shù)常用的消化道重建的方法。十二指腸殘端瘺是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后早期并發(fā)癥之一，病情危重、處理復(fù)雜、病死率高是其主要特點(diǎn)。對(duì)十二指腸殘端合理處理，減少術(shù)后十二指腸瘺的發(fā)生仍是當(dāng)前畢Ⅱ式消化道重建的研究方向。十二指腸殘端瘺可由各種原因引起，大致可歸納如下：1）十二指腸殘端縫合不緊，有較寬間隙，腸內(nèi)容物可以流出來，導(dǎo)致瘺發(fā)癥。2）十二指腸殘端縫合過密，過多的游離胃大小彎血管，造成殘端供血不良，局部組織壞死、縫線脫落，導(dǎo)致瘺的發(fā)生[3]。3）在處理十二指腸殘端時(shí)不妥當(dāng)?shù)氖褂秒姷叮颊哂袪I養(yǎng)不良、低蛋白血癥或合并其他疾病如糖尿病、肺炎、哮喘等，都可以導(dǎo)致十二指腸殘端組織愈合不良而發(fā)生十二指腸殘端瘺[4]。4）十二指腸殘端腔內(nèi)壓力高，遠(yuǎn)端輸出不暢，導(dǎo)致十二指腸殘端縫線切割，殘端破裂出血，造成瘺的發(fā)生。預(yù)防十二指腸殘端瘺的措施[5]：手術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，晚間用肥皂水灌腸，手術(shù)日禁食，放置胃管，抽空胃內(nèi)容物。幽門梗阻嚴(yán)重患者，術(shù)前3 d每晚應(yīng)以溫?zé)猁}水洗胃，減輕胃壁炎癥水腫。另外行心電圖，胸部X線片，心、肝、腎功能生化檢查，血電解質(zhì)檢查及血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低蛋白血癥及貧血，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)科疾病及時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療，術(shù)中與麻醉科合作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，使手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)操作細(xì)致，防止十二指腸損傷，并妥善保護(hù)其血液循環(huán)。術(shù)中十二指腸游離不宜過長，以免影響血運(yùn)；胃空腸吻合時(shí)，注意吻合完成后輸入段空腸松緊適宜度，橫結(jié)腸系膜孔與胃后壁的固定應(yīng)距吻合口3～5 cm且縫合可靠，防止吻合口梗阻。術(shù)后做好胃腸減壓并保持通暢，禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，拔除胃管后進(jìn)食流質(zhì)，1周后改半流質(zhì)，防止十二指腸殘端瘺的發(fā)生。另外，對(duì)切除有困難的十二指腸潰瘍，可采用潰瘍曠置手術(shù)；若潰瘍切除后殘端不易關(guān)閉，可經(jīng)殘端或在十二指腸前壁離殘端約2～3 cm處另切一小口，放入導(dǎo)管作十二指腸造瘺，并于肝下放置腹腔引流。

殘端的閉合方法對(duì)十二指腸殘端瘺的發(fā)生至關(guān)重要。以往關(guān)閉十二指腸殘端多采用十二指腸殘端直線切割閉合器關(guān)閉+漿肌層手工縫合或者十二指腸殘端全層+漿肌層手工縫合[6]。十二指腸殘端閉合較早多采用手工全層加漿肌層，該法費(fèi)用低廉，各級(jí)醫(yī)療部門均可進(jìn)行，但操作較費(fèi)時(shí)，技術(shù)難度和要求較高，有漏針和針眼漏的可能性，臨床應(yīng)用逐漸減少。直線切割閉合器近年較多應(yīng)用于臨床，該法使用快捷、標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用較昂貴，也有針眼漏的可能性，且有金屬異物永久殘留體內(nèi)。荷包包埋法與前兩種方法相比，具有操作時(shí)間短，技術(shù)難度低，費(fèi)用低廉，消除了漏針、針眼漏和十二指腸殘端并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但荷包包埋法并不適用于所有的臨床病例，對(duì)于那些少數(shù)幽門管嚴(yán)重變形、慢性炎癥導(dǎo)致十二指腸殘端瘢痕形成、變硬或水腫嚴(yán)重的，不宜采用此方法。對(duì)于十二指腸球部明顯潰瘍瘢痕或后壁穿透潰瘍，可選擇潰瘍曠置術(shù)。遇到十二指腸殘端水腫嚴(yán)重和張力過高，不能滿意閉合時(shí)，可主動(dòng)選擇十二指腸殘端插管造瘺，確保十二指腸殘端愈合的安全。

本組患者術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低蛋白血癥及貧血；術(shù)中嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)操作細(xì)致，防止十二指腸損傷，并妥善保護(hù)其血液循環(huán)；術(shù)后做好胃腸減壓并保持通暢，禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，拔除胃管后進(jìn)食流質(zhì)，1周后改半流質(zhì)。術(shù)后觀察10 d以上，無一例發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端破裂、出血及十二指腸殘端瘺。證明荷包包埋法處理十二指腸殘端的可行性。

總之，行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)時(shí)，對(duì)于十二指腸殘端無炎癥水腫、無潰瘍、無瘢痕變硬時(shí)采用荷包包埋法封閉是可靠的方法。荷包包埋法處理十二指腸殘端，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，而且抗張力強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間短，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，在基層醫(yī)院也可開展。

[1] 高根五.十二指腸殘端瘺的診治要點(diǎn)[J].臨床外科雜志，2002,10（2）:68-69.

[2] 邵欽樹，王永向,葉再元，等.荷包包埋法在胃癌根治術(shù)十二指腸殘端處理中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2010,48（24）：1890-1891.

[3] 劉承訓(xùn).十二指腸瘺的診治問題[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000,23（10）:3-5.

[4] 馬華崇.胃癌切除術(shù)后十二指腸殘端漏合并大出血一例[J].中華普通外科雜志，2009,24（10）：864.

[5] 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:722.

[6] Burch J M,Cox C L,Feliciano D V,et al.Managemet of the difficult duodenal stump[J].Am J Surg,1991,162（6）：522-526.