沈 瑤，林建華

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護中心，上海200001)

我國妊娠合并心臟病的發(fā)病率約為1%，較常見的有結構異常性心臟病，比如先天性心臟病、心臟瓣膜病變、心肌病變等，更多見的是功能異常性疾病，如各種心律失常，較少見有缺血性心臟病、肺源性心臟病等。隨著社會衛(wèi)生保健水平的提高，部分結構異常性心臟病已在妊娠前手術矯正，但妊娠期心臟病仍屬于高危妊娠，也有部分患者至孕期出現(xiàn)心功能下降時才確診，明顯加重了婦女妊娠和分娩的危險性，心臟病所致的孕產(chǎn)婦死亡仍為產(chǎn)科間接死亡的主要原因。目前我國仍然將圍產(chǎn)期定義為孕28周到產(chǎn)后1周，而這段時間是血液動力學改變以及心臟負擔最明顯的時期，對于合并心臟病的產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期的合理醫(yī)療干預對于改善心臟病患者預后，降低死亡率有重要作用。

1 常見妊娠合并心臟病

結構性異常心臟病以先天性心臟病多見，可根據(jù)循環(huán)病理生理特征分為左向右分流、無分流、右向左分流三大類。臨床上根據(jù)患者是否紫紺將先天性心臟病分為無紫紺型和紫紺型兩大類。左至右分流心臟病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。無分流者包括主動脈狹窄、單純肺動脈口狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓。右向左分流者病變嚴重，紫紺多見，包括法洛四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征、完全性大血管錯位等。左至右分流者無紫紺，但當右心室壓力增高，轉變?yōu)橛抑磷蠓至鲿r可亦出現(xiàn)紫紺。

瓣膜病變以風濕性心臟病引起的繼發(fā)損害多見。風濕性心臟病孕婦可有二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈狹窄等單個或多個瓣膜累及病變。如伴有流出道梗阻可繼發(fā)心房心室壓力不均引起的血流動力學改變;如伴有房顫可引起急性心律失常，并增加血栓栓塞并發(fā)癥。

無結構異常的心律失常由于孕期內(nèi)分泌變化使心肌應激性增高，也較多見。常見的有各種室上性和室性早搏、束支傳導阻滯、預激綜合征。嚴重心律失常，如多源性室早、短陣室速、室上速和心房纖顫等可能存在基礎心肌病變，妊娠因素加重心肌負擔導致嚴重的心功能不良。

擴張性心肌病變可繼發(fā)于高血壓、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，也可為妊娠特發(fā)即圍產(chǎn)期心肌病。表現(xiàn)為心肌細胞損傷所致的心臟收縮功能障礙，以左心功能下降為主。而肥厚性心肌病更多有遺傳性，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段分為非梗阻性和梗阻性。

2 圍產(chǎn)期孕婦心血管系統(tǒng)的血流動力學變化

妊娠晚期婦女的血容量增加45%，增大子宮使心臟向左上移位伴有大血管輕度扭曲，心排出量較孕前共增加約40%～60%。分娩時隨每次子宮收縮約有500ml血液被擠入周圍循環(huán)，心排出量又較分娩前增加20%。第二產(chǎn)程中腹肌和骨骼肌收縮使周圍循環(huán)阻力進一步增加，心排出量較分娩前增加50%。分娩時加上產(chǎn)婦屏氣動作使胸腔壓力增加，此時心臟負荷最重，右心室壓力增高。第三產(chǎn)程胎兒胎盤娩出，短時間內(nèi)腹內(nèi)壓驟減，回心血量減少，心臟灌注減少，隨后大量胎盤循環(huán)血液進入體循環(huán)，大量血液又回流到心臟血管床，進一步加重心臟前負荷。產(chǎn)后24～48小時內(nèi)繼續(xù)因子宮縮復血液進入血循環(huán)，同時組織內(nèi)孕期滯留的液體也逐漸回到血循環(huán)，循環(huán)血量再次增加，由腎臟逐漸排出多余水分，一般在產(chǎn)后2～3周回復到孕前水平。

由上可見，孕晚期和分娩期以及產(chǎn)后的最初期是心臟負擔最嚴重期，以上生理性變化對于正常孕婦可完全耐受，但對于有基礎心臟病的孕婦加重其血液循環(huán)系統(tǒng)壓力，造成心功能紊亂，引起心律失常、血壓下降、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。

3 孕中晚期監(jiān)護與隨訪、病情評估

理論上嚴重心臟病，如紫紺型心臟病，心臟病伴有肺動脈高壓，心臟病伴心功能III～IV級者均不宜妊娠，如果已懷孕者也應在孕早中期盡快終止妊娠。但臨床上部分心臟病患者咨詢產(chǎn)科和心臟科醫(yī)生后同意妊娠，部分嚴重心臟病患者擅自妊娠，另有部分患者不明心臟病史，孕中晚期才明確心臟病。對于所有繼續(xù)妊娠的心臟病患者應密切隨訪，孕中晚期縮短產(chǎn)檢間期，每次產(chǎn)前檢查時詢問主訴癥狀、體格檢查，重視其主訴，著重心率變化，排除早期心力衰竭征象。定期復查心臟彩超、心電圖、心肌酶學等，評估心率、瓣膜、血栓、肺動脈壓力、收縮功能等。

妊娠30周后應適當減少活動量，保證足夠的睡眠。當懷疑心功能下降時應收住院觀察治療，予吸氧、利尿、擴血管、強心、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂治療。抗心律失常藥物在孕中、晚期對胎兒影響相對較小，可在心內(nèi)科醫(yī)師的建議下適當選用。對于緩慢型心律失常如竇性停搏者或者III度房室傳導阻滯者安裝臨時起搏器或永久起搏器。

合并心臟病孕婦常見低氧血癥，可影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育，圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率也明顯增加(胎兒生長發(fā)育受限、流產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒等)。對于此類孕婦可予改善微循環(huán)，增加胎盤血流灌注?？晒膭钤袐D孕期加強營養(yǎng)，多吸氧，予白蛋白、氨基酸、丹參、ATP、輔酶Q10等藥物。對于心功能下降明顯可能需醫(yī)源性提早終止妊娠的孕婦，可考慮孕30周后予促胎肺成熟治療，以降低早產(chǎn)兒的呼吸窘迫綜合征和顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

4 分娩時機和分娩方式選擇

終止妊娠的時機取決于孕婦的病情和胎兒成熟度的平衡權估，應由產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉師、新生兒科醫(yī)師共同商討。

陰道分娩和剖宮產(chǎn)各有利弊，陰道分娩時在回心血容量大量增加、產(chǎn)婦屏氣下可出現(xiàn)心臟負荷增大或循環(huán)血量不足，致急性肺水腫、急性心力衰竭;而手術增加感染和出血的機會，其對組織的損傷也是一種負擔。因此分娩方式的決策需根據(jù)患者的心功能狀況和產(chǎn)科問題綜合判斷。

在麻醉監(jiān)護條件好及做好心肺復蘇的準備情況下，可考慮陰道分娩的心臟病患者包括：無紫紺的左向右分流先天性心臟病患者;風濕性心臟病瓣膜關閉不全不伴流出道狹窄;功能性早搏和無癥狀的房室傳導阻滯;先天性心臟病手術時間據(jù)妊娠大于2年，心臟結構正常;血流動力學穩(wěn)定，無肺動脈高壓;以上情況妊娠及分娩不增加其危險性，可在無創(chuàng)性監(jiān)測下陰道試產(chǎn)。但當存在產(chǎn)科因素估計產(chǎn)程困難的情況下可適當放寬手術指征。

以下患者陰道分娩風險大，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠：無分流型中的重型狹窄;右向左分流先天性心臟病患者;復雜性先天性心臟病;風濕性心臟病伴重度二尖瓣或主動脈狹窄呈梗阻性病變;原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓;重癥心律失常和有癥狀的高度或完全房室傳導阻滯;各種原因心臟病伴心功能Ⅲ～Ⅳ級。

5 產(chǎn)程中監(jiān)護

分娩前復查心電圖、血電解質(zhì)、血氣分析、心肌酶學、心力衰竭指數(shù)(BNP)和出凝血指標。

分娩時應嚴密監(jiān)測孕婦出入量、血液動力學變化、氧飽和度、心電監(jiān)測以及胎心變化。吸氧同時適當予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛減少痛性刺激。建議加快產(chǎn)程及縮短第二產(chǎn)程，必要時陰道助產(chǎn)，因為屏氣動作易引起產(chǎn)婦心動過速、心率減慢和腹壓增加，影響回心血量，心動過緩者可出現(xiàn)暈厥、抽搐。

產(chǎn)程中最嚴重的并發(fā)癥為突發(fā)心源性猝死。突發(fā)性室上速或室速可導致血壓下降危及母親和胎兒，必須立即應用抗心律失常藥物或電復律。產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)心臟停搏，需立即將子宮推向左側，取掉胎兒監(jiān)測儀，開始心肺復蘇，爭取4min內(nèi)復蘇達到自主循環(huán)恢復后手術終止妊娠。孕產(chǎn)婦心肺復蘇需注意按壓位置較通常略高，呼叫麻醉師到場，開放深靜脈并保持高效氣道通暢，評估容量，必要時推注液體;心臟停搏前如正在使用硫酸鎂，立刻停止鎂劑并推注鈣劑拮抗。

6 剖宮產(chǎn)

近年國內(nèi)一項對455例妊娠合并心臟病患者妊娠結局回顧性研究顯示心臟功能Ⅲ～Ⅳ級者存在心臟因素或產(chǎn)科指征時應當行剖宮產(chǎn)分娩[1]。臨床證明剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結束分娩，減少產(chǎn)婦因長時間子宮收縮而引起的血流動力學改變，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負荷，比陰道分娩有明顯改善病情的效果[2]。此外，在麻醉下進行手術過程中，可降低周圍血管阻力，減少回心血量，從而減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量，預防或緩解心力衰竭癥狀，孕婦血壓、平均動脈壓及心律變化均較陰道分娩小。

術前準備包括麻醉科會診，必要時聯(lián)系重癥監(jiān)護病房。術前開放中心靜脈，頸靜脈置管以便于術中血流動力學監(jiān)測。常選擇硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，可以擴張外周血管減少回心血量，避免使用全身麻醉，腰麻可引起交感高度阻滯伴有反射性心血管抑制，從而造成心動過緩和嚴重的低血壓。選擇有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生主刀，手術應快、輕巧，盡量減少手術中的出血。對安裝起搏器的患者，高頻電刀可引起起搏器功能異常，并直接損傷組織-電極相接觸的電路，可使用雙極電刀或超聲刀代替。術中胎兒胎盤娩出不宜過快，以防腹壓驟降致回心血量驟升，可在胎兒娩出后腹部壓500～1000 g沙袋減緩血流回心速度。禁用麥角新堿等子宮收縮藥物，以免引起心臟血管強烈收縮。

7 抗心力衰竭治療

對于心臟前后負荷過重、血流動力學變化明顯、心肌收縮力減弱的患者，應警惕圍產(chǎn)期心力衰竭的發(fā)生。對于慢性心力衰竭或出現(xiàn)早期心力衰竭征象的患者應限制其體力活動，避免情緒波動，預防感染，糾正貧血。對于心功能III級以上、房顫、心率＞100次/分的孕婦可予地高辛0.25mg每日1～2次口服。預防性洋地黃治療中的待產(chǎn)婦，術前2～3日酌情減量，以便術中、術后可充分快速應用洋地黃制劑。慢性心力衰竭患者可以小劑量β-受體阻滯劑(倍他樂克12.5mg，1～2次/日)改善內(nèi)源性心肌功能。一旦出現(xiàn)急性心力衰竭，原則上需積極控制心力衰竭后緊急終止妊娠。予利尿劑、血管擴張劑減輕心臟負荷;洋地黃類或cAMP依賴性正性肌力藥增強心臟收縮力。當病情危急心力衰竭難以糾正時，立即行剖宮產(chǎn)術。術中、術后嚴格限制輸液量，加強產(chǎn)后生命體征監(jiān)護，控制補液量(＜1000 ml/d)和補液速度(＜80ml/h)，減輕心臟負荷。繼續(xù)使用產(chǎn)前的抗心力衰竭藥物，適當減量。心功能III級以上的產(chǎn)婦不宜哺乳。

8 抗感染治療

對于瓣膜置換術后、有心內(nèi)膜炎病史、紫紺型先天性心臟病的孕婦，2008年美國心臟協(xié)會指南建議其在圍分娩期加強抗感染治療以杜絕亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生[3]?？股刂委煶Ｔ谔ツぴ缙茣r或剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出后開始。可選用廣譜青霉素類抗生素，對青霉素過敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢二代以上，每6～8小時靜脈給藥一次?？垢腥局委煯a(chǎn)后持續(xù)2周以上?；顒有燥L濕性心臟病患者可在剖宮產(chǎn)前1～2日開始預防性使用抗生素。

9 抗凝治療

各類心臟病合并房顫者伴有血流動力學變化，可產(chǎn)生繼發(fā)性房內(nèi)附壁血栓，需預防性抗凝治療;金屬瓣膜置換術后需長期抗凝治療[4]。對于孕期接受抗凝治療的患者，選用擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，可控制分娩時體內(nèi)抗凝藥物代謝，監(jiān)測出凝血功能。為避免術中麻醉穿刺時硬膜外穿刺血腫形成，服用華法林者術前停藥需持續(xù)3天以上，調(diào)整INR在1.0左右，以低分子肝素替代;使用低分子肝素者術前6～12 h停用。在需緊急剖宮產(chǎn)或自然臨產(chǎn)的情況下，可用維生素K來拮抗華法林作用，對于INR延長的患者可使用濃縮凝血酶原復合物(PCCs)來逆轉抗凝作用。產(chǎn)后24小時后如無出血，繼續(xù)原劑量使用低分子肝素抗凝劑，以預防術后血栓形成，肝素治療三天后可改口服華法林。

10 產(chǎn)褥期

合并心臟病的產(chǎn)婦產(chǎn)后更需充分休息，限制體力活動。產(chǎn)后至少住院觀察10天左右，待心功能好轉后始可出院。有研究顯示對于合并先天性心臟病的產(chǎn)婦，其心功能的收縮舒張功能下降在分娩后仍將持續(xù)存在[5]。故出院時宣教告知患者仍需充分休息，限制活動量，并嚴格避孕。產(chǎn)后6周預約心內(nèi)科隨訪重新評估心功能，并根據(jù)情況輔以相應內(nèi)科治療。

[1]王妍，楊孜，張龏，等.455例妊娠合并心臟病患者不同心功能狀況對妊娠結局的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(6):430-432.

[2]林建華，趙衛(wèi)秀，蘇彧，等.妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓患者的妊娠結局[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(2):99-102.

[3]Wilson W，Taubert KA，GewitzM，etal.Prevention of infective endocarditis:guidelines from the American Heart Association:a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever，Endocarditis，and KawasakiDisease Committee，Council on Cardiovascular Disease in the Young，and the Council on Clinical Cardiology，Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia，and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group[J].Circulation，2007，116:1736-1754.

[4]Vahanian A，Baumgartner H，Bax J，etal.Guidelines on themanagement of valvular heart disease:the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2007，28:230-268.

[5]Cornette J，Ruys TP，Rossi A，etal.Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease[J].Int J Cardiol，2012，11:325.