徐先明

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200001)

當患者胰島素嚴重缺乏時糖代謝紊亂急劇加重，這時機體不能利用葡萄糖，只好動用脂肪供能，而脂肪燃燒不完全，因而出現(xiàn)繼發(fā)性脂肪代謝嚴重紊亂。當脂肪分解加速，酮體生成增多，超過了組織所能利用的程度時，酮體在體內(nèi)積聚使血酮超過正常，即出現(xiàn)酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。糖尿病時發(fā)生的酮血癥和酮尿癥總稱為糖尿病酮癥。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的pH值就會下降，這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoaicdosis，DKA)是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，死亡率約為5%。糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)者若發(fā)生DKA，則對母兒生命威脅更大，應(yīng)積極防治。近年來隨著GDM診斷標準的下降，更多的孕婦被診斷為GDM，對其管理也更加規(guī)范，因而，發(fā)生DKA的機會相應(yīng)減少。但在實際工作中，GDM的管理仍存在較大的地區(qū)差別，個別地區(qū)妊娠期DKA仍常有發(fā)生。因此產(chǎn)科醫(yī)生有必要對之有的了解。

1 妊娠各時期代謝改變

早孕期雌孕激素水平開始上升，機體對胰島素敏感性也有所升高，葡萄糖利用加速，因而表現(xiàn)為空腹血糖較非孕期更低。脂肪酸合成下降，甘油三酯水解增多，血中游離脂肪酸升高，導(dǎo)致酮體合成增加。中孕期早孕反應(yīng)慢慢減輕甚至消失，食欲增加，胰島素釋放量增加，血中胰高血糖素水平也升高，對抗胰島素的作用加強，血糖濃度相應(yīng)升高，轉(zhuǎn)化成脂肪酸及脂肪儲備增多。晚孕期胎盤抗胰島素作用隨孕齡增加而升高，葡萄糖利用率有所下降，脂肪分解增多，胰島素敏感性為非孕期的1/5，血中葡萄糖/胰島素比值下降，血糖水平升高，胎兒血糖亦隨之升高。

2 妊娠期DKA的誘發(fā)因素

常見于妊娠合并1型糖尿病，但也可見于妊娠合并2型糖尿病或GDM、嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、胃腸道功能紊亂、嚴重心、腦血管疾病、精神創(chuàng)傷、飲食不當包括飲食過量或進食不足，或因胰島素用量不足等均為DKA的誘因。少數(shù)病例也可無任何誘因而以酮癥酸中毒為糖尿病的首發(fā)癥狀。雖然病情越重發(fā)生DKA的機會越多，但近年來有較多報道妊娠期即使輕微的血糖異常也會發(fā)生DKA，尤其是那些沒有得到規(guī)范管理的輕微糖尿病患者[1，2]。我院近年發(fā)生多例只是在中孕期葡萄糖篩選試驗異常而OGTT結(jié)果正常的孕婦，由于沒有按醫(yī)囑進行規(guī)范飲食管理，而發(fā)生DKA，胎死宮內(nèi)，應(yīng)引起重視。另外，并發(fā)早產(chǎn)者用β受體興奮劑或地塞米松促胎肺成熟時也易并發(fā)DKA，尤其是血糖控制不佳者更是如此。

3 妊娠期DKA的臨床表現(xiàn)

DKA時最突出的癥狀和體征是脫水及酸中毒以及隨后出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。病史中常伴有上述誘因，多數(shù)在發(fā)病前數(shù)日，出現(xiàn)口渴、多尿的糖尿病癥狀或原有上述癥狀加重，逐步出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹痛、便秘等胃腸道功能紊亂表現(xiàn)，續(xù)而發(fā)生酮癥及酸中毒，嚴重時可致多個臟器功能衰竭以及昏迷。體征主要表現(xiàn)為呼吸急促，患者有深而快的呼吸，即Kussmaul's呼吸，呼出的氣體帶腐爛蘋果味?；颊哌€可表現(xiàn)出不同程度的脫水，表現(xiàn)為舌、皮膚干燥、眼球凹陷、短期內(nèi)體重明顯減輕、心動過速、血壓降低等。腹部可有壓痛及肌緊張，可能與胃腸麻痹及擴張有關(guān)。精神狀態(tài)異常，如煩躁、淡漠、嗜睡、神經(jīng)反射遲鈍或消失，最后進入昏迷狀態(tài)。這時多為大腦缺血缺氧所致，嘔吐可誤吸危險，同時進一步加劇電解質(zhì)紊亂。實驗室檢查表現(xiàn)為尿糖、尿酮強陽性，血糖明顯升高，多數(shù)＞16.7 mmol/L(300mg/dl)，血酮明顯升高，多數(shù)＞5 mmol/L。動脈血氣分析，pH＜7.35，若＜7.1提示病情嚴重，有效血漿滲透壓可在300～330 mmol/L。有效血漿滲透壓的計算公式如下：有效血漿滲透壓(mmol/L)=2×(Na++K+)mmol/L+血糖mmol/L。正常值：280～320 mmol/L。血清電解質(zhì)包括血鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷等均有不同程度降低。嚴重脫水及酸中毒情況下，血鉀可正?；蚱?。當體液量及腎血流量減少時血中尿素氮可增高，腎功能損害時肌酐亦可增高。血常規(guī)檢查提示白細胞記數(shù)呈不同程度升高，血紅蛋白、紅細胞壓積也因血液濃縮而升高。心電圖檢查有助于了解心臟情況及電解質(zhì)紊亂。

4 診斷與鑒別診斷

根據(jù)上述病史、臨床表現(xiàn)及上述實驗室檢查等，不難作出DKA的診斷。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對DKA有所警惕，對于漏診不典型的DKA。實驗室檢查主要診斷指標有：血糖＞14 mmol/L(250mg/dl)，動脈血氣pH＜7.35，血酮或尿酮陽性，血漿碳酸氫鹽降低＜15 mEq/dl，陰離子間隙增加。陰離子間隙計算方法：從測定的血清陽離子減去陰離子即為陰離子間隙，陽離子包括鈉和鉀，陰離子為氯和碳酸氫鹽，血鉀波動小，多穩(wěn)定在4 mmol/L左右，故可省略。陰離子間隙=[Na+]-[Cl-+HCO3-]，正常為 8 ～16。主要包括帶負電荷的白蛋白和生理性有機酸如乳酸、磷酸和硫酸鹽。DKA患者的陰離子隙增加故屬陰離子隙性酸中毒。鈉及血鉀均高于正常。血糖有時不是很高，如剛超過8.3 mmol/L(150 mg/dl)也會發(fā)生DKA，這與非妊娠期DKA有所區(qū)別。病情輕重與動脈血pH值高低有直接關(guān)系：血pH≤7.1或CO2CP＜10 mmol/L(20vol%)時為重度酸中毒;血pH≤7.2或CO2CP為10～15 mmol/L時為中度酸中毒;血pH＞7.2或CO2CP為15～20 mmol/L時為輕度酸中毒。

5 酮癥酸中毒對胎兒的影響

早孕期若發(fā)生DKA可致胚胎發(fā)育異常。中晚孕時，胎兒對酮體的耐受性差，加上酮體很容易通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，引起胎兒代謝性酸中毒，使得DKA時胎兒死亡率極高，即使胎兒存活，出生后可能出現(xiàn)智力缺陷。DKA造成胎兒上述損害的機理尚不完全清楚，可能與母素新代謝性酸中毒時子宮血流下降，使胎兒宮內(nèi)缺氧加重，也可能是因為母親電解質(zhì)紊亂，繼而引起胎兒電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)胎兒心臟驟停。

6 DKA對母親的影響

主要是因為脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂引起，嚴重脫水引起低血壓，酸中毒可引起器官功能障礙，電解質(zhì)紊亂引起心律失常甚至心臟驟停均可導(dǎo)致孕婦死亡，是妊娠期糖尿病孕、產(chǎn)婦死亡的主要原因。另外，在治療過程中因治療不當可繼發(fā)腦水腫及電解質(zhì)紊亂而引起孕婦死亡。

7 DKA的處理

一旦診斷DKA并給予及時正確的處理可使妊娠預(yù)后得到最好的結(jié)果[3]。首先排除誘因，對于控制DKA非常重要，如有感染者加強抗感染治療。暫停拮抗胰島素作用的藥物如地塞米松及β-受體興奮劑等。DKA治療的主要目標是恢復(fù)糖、脂肪正常代謝。治療過程中必須強調(diào)，血糖及酸堿平衡需經(jīng)過數(shù)小時的治療逐漸恢復(fù)正常，不應(yīng)操之過急。否則會引起機體滲透壓及電解質(zhì)的不平衡而誘發(fā)腦水腫及低鉀。病情輕重不同應(yīng)給予不同的治療，在酮癥酸中毒代償期內(nèi)只表現(xiàn)為酮癥血pH值正常，一般只需調(diào)整飲食、調(diào)整胰島素鼓勵飲水減少酮體產(chǎn)生及加速酮體排出即可。對于中、重度的DKA需進一步治療。治療期間應(yīng)嚴格記錄出入水量，每1～2 h應(yīng)檢查尿糖、尿酮體、血糖及電解質(zhì)和血氣分析指標，以監(jiān)測治療效果。當血糖下降到＜13.9 mmol/L，CO2CP＞15 mmol/L(33vol%)時可每4 h檢測1次。具體處理方法如下。

7.1 補液 是治療DKA最重要的手段，因為脫水是DKA的主要病理生理變化，嚴重時脫水量可達體重的10%，最初2～3 h給予所需補液量的1/3，3 h之后的12 h再給所需補液量的1/3，剩余的1/3在之后的12 h補足。一開始可先給予生理鹽水，如果患者血鈉濃度正?；蚱?，一般不至于出現(xiàn)高鈉血癥。合理使用等滲溶液可防止由于血糖、尿素氮濃度下降所致的細胞外液滲透壓降低，從而減少腦水腫的發(fā)生。根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿量等衡量補液量是否足夠，必要時可根據(jù)中心靜脈壓進行判斷。

7.2 胰島素的使用 胰島素的使用目的主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂狀態(tài)恢復(fù)正常。最好用人短效胰島素，不主張大劑量胰島素使用，以免發(fā)生遲發(fā)性低血糖、嚴重低血鉀、高乳酸血癥，以及因血糖下降過速而引起體液滲透壓失衡而出現(xiàn)腦水腫。因為血循環(huán)不佳影響吸收，不主張皮下注射胰島素。肌注射胰島素理論上雖可達到較為穩(wěn)定的胰島素水平，但也同樣存在因血循環(huán)灌注因素而影響胰島素的吸收。胰島素以0.1 U/h的速度靜脈滴注，血糖可以達到每小時4 mmol/L左右的下降速度，由此可以估計出血糖下降到13.9 mmol/L時所需的時間。對于病情較重者可在治療開始時先給予胰島素10～20 U靜脈注射。當血糖下降至13.9 mmol/L時可改用5%葡萄糖水或5%的葡萄糖鹽水，此時在補液中按每4 g葡萄糖加入1 U胰島素。按此濃度持續(xù)滴注使患者血糖維持在11 mmol/L左右，一直至尿酮轉(zhuǎn)陰，尿糖(+)時可以過渡到平日治療。DKA臨床糾正的標準為：血糖＜11.1 mmol/L，靜脈血 pH＞7.3、CO2CP ＞ 18 mmol/L。

7.3 補鉀 DKA時總體鉀的丟失可達300～1000 mmol。但DKA在治療措施開始之前血鉀水平可以正?；蚱摺５斞a液治療血容量恢復(fù)及給予胰島素治療后，血鉀稀釋及血鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)使血鉀明顯降低，是DKA治療過程中的最常見并發(fā)癥，也是DKA是患者的重要死亡原因之一，故監(jiān)測血鉀及時補鉀非常重要。一般開始補液治療數(shù)小時后尿量達到每小時40ml以上時應(yīng)開始補鉀(見尿補鉀)，血鉀低于3 mmol/L時，應(yīng)立即開始靜脈補鉀，血鉀達5.5 mmol/L時和(或)每小時尿量少于30ml時應(yīng)停止補鉀，補鉀速度為0.75～1.5 g/h，補液中所含氯化鉀的濃度不宜超過0.3%，DKA糾正后，還需繼續(xù)補鉀5～7 d，才能補足身體所丟失的鉀。

7.4 補堿 經(jīng)過補液及胰島素治療后，酸中毒多可糾正，無需補堿。盲目補堿減少腦組織供氧，反應(yīng)性腦脊液pH下降，意識障礙加重。只有當pH為7.1或以下、HCO3－小于或等于5 mmol/L或CO2CP≤6.74 mmol/L時才補堿。先給碳酸氫鈉50mmol(相當于1.25% 的碳酸氫鈉250ml)靜脈滴注。30min后復(fù)查血pH/HCO3－和CO2CP，必要時再次重復(fù)給藥直至血 pH 達 7.1、HCO3－達到5 mmol/L或CO2CP達到6.74 mmol/L以上。補堿的同時更易發(fā)生鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)低血鉀，所以補堿時應(yīng)注意血鉀的變化。

8 DKA時產(chǎn)科處理

若孕周較小DKA不嚴重，糾正DKA后可以繼續(xù)妊娠，但應(yīng)注意胎兒的生長發(fā)育。若病情較重且未得到及時治療多數(shù)胎兒已宮內(nèi)死亡，應(yīng)等到DKA糾正后再行引產(chǎn)。在DKA沒有糾正時目前尚無較好方法準確監(jiān)測和前一段胎兒宮內(nèi)健康狀況。DKA時胎心監(jiān)護多表現(xiàn)為變異減少或消失、加速消失或晚期減速表現(xiàn)。一般在DKA治療后隨著母親全身情況的好轉(zhuǎn)上述情況恢復(fù)正常。故不主張出現(xiàn)上述情況而以胎兒宮內(nèi)缺氧而終止妊娠，因為這時終止妊娠可以加重母親DKA，應(yīng)等到母親DKA糾正后再依據(jù)胎兒情況再決定終止妊娠時機。

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