鈕艷芳

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)三科，北京 100102)

兒童股骨頭無菌性壞死是一種兒童發(fā)育期常見的髖關(guān)節(jié)自限性疾病，其發(fā)病原因尚不明確，臨床有諸多的治療方法［1］。增加股骨頭血運(yùn)被認(rèn)為是治療此病的有效方法［2］。2009年5月至2011年12月我科對18例股骨頭骨骺壞死患兒行中藥多途徑治療，配合階段性護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中男16例，女2例;年齡3～15歲。其中3～8歲11例，9～15歲7例。雙側(cè)發(fā)病1例、左側(cè)13例、右側(cè)4例。Catterall分期Ⅰ期0例、Ⅱ期3例、Ⅲ期7例、Ⅳ期8例。臨床表現(xiàn)均以髖、膝疼痛，行走時(shí)出現(xiàn)不同程度跛行及外展外旋功能障礙就診。入院后完善相關(guān)檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 中藥多途徑治療 中藥動脈給藥、靜脈輸液及中藥湯劑口服的不同給藥途徑分階段治療。中藥多途徑治療一個(gè)療程共三周。第一周完善入院常規(guī)檢查，患側(cè)肢體牽引后行中藥介入治療。中藥靜脈輸液配合中藥湯劑口服兩周，并配合中醫(yī)特色護(hù)理治療。

1.2.2 階段性護(hù)理

1.2.2 .1 第一階段 ①心理干預(yù):主動關(guān)心患兒，多撫摸、擁抱、夸獎，和家屬多溝通，讓家屬多配合，創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系［3］。3～8歲的患兒，責(zé)任護(hù)士用通俗易懂的語言為患兒閱讀并講解彩色桌卡內(nèi)的術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)容，使其了解術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，知道注射并沒有想象中那么可怕，懂得手術(shù)后不適是暫時(shí)的，應(yīng)勇敢面對。②術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)患兒年齡，評估手術(shù)配合程度。如患兒年齡小不能合作，采取靜脈全麻，術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水。取碘普羅胺0.1 ml眼結(jié)膜試驗(yàn)。檢查術(shù)區(qū)皮膚是否完好，清潔皮膚，無需備皮。7～15歲患兒練習(xí)床上排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要。

1.2.2 .2 第二階段 ①介入治療:患兒取仰臥位，采用 Seldinger穿刺技術(shù)［4］，從健側(cè)股動脈將4Fcobra導(dǎo)管沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)插入血管并超選擇至患側(cè)股深動脈。造影證實(shí)導(dǎo)管已達(dá)旋股內(nèi)外側(cè)動脈處后，經(jīng)導(dǎo)管依次快速注入丹參、血塞通、骨肽等中藥制劑，以活血化瘀、通絡(luò)止痛。②穿刺側(cè)肢體制動護(hù)理:由于介入治療采用股動脈穿刺，為防止術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、水腫，患兒需絕對臥床24小時(shí)［5］。穿刺側(cè)肢體制動，下肢踝套1 kg持續(xù)牽引，穿刺部位加壓包扎，外用0.5～1 kg沙袋、冰袋壓迫止血24小時(shí)。術(shù)側(cè)肢體長時(shí)間保持同一姿勢，患兒會有患肢緊繃感、麻木、肌肉痙攣、疼痛等不適［6］。責(zé)任護(hù)士教會患兒做健側(cè)屈膝抬臀動作，協(xié)助患兒做下肢及足部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。本組患兒無1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、水腫。③全麻患兒術(shù)后去枕平臥4～6小時(shí)，惡心、嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管導(dǎo)致窒息。④心電監(jiān)測、低流量吸氧4～6小時(shí)，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)記錄一次生命體征。雙側(cè)床檔保護(hù)，以免患兒躁動。⑤觀察雙下肢末梢血運(yùn)、感覺及足趾活動度情況。⑥術(shù)后為促進(jìn)造影劑排泄，鼓勵患兒術(shù)后6～8小時(shí)內(nèi)飲水1500～2000 ml。水中可加入適量果汁增加口感，以增加患兒飲水量。

1.2.2 .3 第三階段 ①用藥護(hù)理:術(shù)后24小時(shí)撤除冰袋、沙袋及肢體牽引。遵醫(yī)囑給予丹參、骨肽注射液靜脈輸液一個(gè)療程，告知患兒或家長藥物作用及目的。輸液速度宜慢，一般為20～40滴/分。中藥湯劑口服以活血化瘀、舒經(jīng)通痹。每日兩劑，餐前30分鐘溫服，每次約100 m l。②功能鍛煉:以自主運(yùn)動為主，被動活動為輔，注意循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后24小時(shí)拆除繃帶后，開始在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)協(xié)助下完成功能鍛煉，并教會患兒家長功能鍛煉的方法。以下肢肌肉力量的練習(xí)及髖關(guān)節(jié)活動度練習(xí)為主。由于患兒年齡小，配合鍛煉較為困難，出院后患兒家長的輔助鍛煉就顯得尤為重要。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)［7］隨訪1～2年，根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能和X射線改變評價(jià)療效。優(yōu):患髖疼痛、跛行消失，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動靈活，X射線顯示股骨頭恢復(fù)正常，隨訪無復(fù)發(fā);良:患髖疼痛、跛行消失，X射線顯示股骨頭破壞較治療前明顯改善，隨訪半年內(nèi)病情穩(wěn)定，無反復(fù);可:疼痛、跛行明顯減輕，X射線顯示股骨頭骨質(zhì)破壞有所改善，但停藥后半年內(nèi)病情時(shí)有加重反復(fù);差:疼痛、跛行明顯，X射線顯示股骨頭變扁、塌陷或囊性變。

2 結(jié)果

本組患兒15例(15髖)獲隨訪1～2年，療效優(yōu)10例、良2例、可2例、差1例。18例均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

3 討論

關(guān)于小兒股骨頭壞死的病理過程，多數(shù)認(rèn)為是由于兒童股骨頭缺血壞死及繼發(fā)的一系列修復(fù)表現(xiàn)，這一緩慢且隱匿的病理過程中，股骨頭受壓而逐漸塌陷變扁，因而本病又被稱為扁平髖，可引起髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、功能受限，影響日常生活。2～12歲兒童可罹患本病，其中以4～8歲更為多見，男女發(fā)病比例為4∶1，多為單側(cè)［7］。我科采用動脈、靜脈和內(nèi)服的用藥方法治療股骨頭壞死，形成了分階段性中藥多途徑的治療方案，臨床療效滿意。護(hù)理上通過對18例患兒階段性護(hù)理的分析和總結(jié)，我們體會到術(shù)前做好充分的評估，以及對患兒、家長的心理疏導(dǎo);術(shù)后加強(qiáng)對穿刺側(cè)肢體制動的護(hù)理，采取有針對性的護(hù)理措施，協(xié)助并指導(dǎo)患兒及家長功能鍛煉的方法，對于手術(shù)成功及患兒術(shù)后功能恢復(fù)非常重要。

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［2］趙德偉，崔旭，孫強(qiáng).旋股外側(cè)血管升支的髂嵴支和髂前下棘支雙骨膜瓣轉(zhuǎn)移治療Perthes?。跩］.中華顯微外科雜志，2003，4(26)259.

［3］唐菁華，孫秀琴，李星慧，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在兒科護(hù)理工作中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，7(9):185-186.

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［5］王濱，曹桂文.介入護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:156.

［6］張貞，王秋莉.冠狀動脈介入治療后早期減壓包扎效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17):24-25.

［7］于寧，陳衛(wèi)衡.中藥多途徑治療股骨頭骨骺壞死的回歸性研究［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，9(31):73-75.