尹小明

（永新縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西 永新 343400）

鼻腔粘連是鼻腔鼻竇手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，除術(shù)者操作技術(shù)外，病變程度及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常往往直接影響手術(shù)療效，其中術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)主要原因，即為術(shù)腔粘連造成各竇口再封閉［1］，且大部分粘連均與中鼻甲有關(guān)［2］。 中鼻甲保留術(shù)式的鼻腔粘連率很高, 直接影響手術(shù)療效［3］。 May 等［4］將鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，前者術(shù)腔粘連的發(fā)生率明顯增高, 并認(rèn)為與中鼻甲保留有關(guān)，而粘連后嚴(yán)重影響鼻腔的生理功能，使手術(shù)和治療的效果明顯降低。 本研究就電凝分離創(chuàng)面+塑型錫箔紙隔離+鼻腔沖洗法在鼻腔粘連處理中的應(yīng)用進(jìn)行分析, 探討鼻腔粘連的治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008 年7 月至2011 年7 月在永新縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診就診的鼻腔粘連患者89 例（148 側(cè)），男53 例，女36 例，年齡16～60 歲，病程2～18 個(gè)月。 其中鼻中隔偏曲矯正術(shù)后24 例，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后49 例，微波治療下鼻甲部分切除術(shù)后10 例，外傷性鼻中隔骨折復(fù)位術(shù)后4 例，鼻骨骨折整復(fù)術(shù)2 例。 下鼻甲與鼻中隔粘連78 側(cè)，中、下鼻甲與鼻中隔粘連24 側(cè)，中鼻甲與鼻中隔粘連46 側(cè)。將89 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（45例，64 側(cè)）和對(duì)照組（44 例，84 側(cè)）。 2組患者性別、年齡、病程及粘連部位等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組患者取仰臥位，在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下，采用1%地卡因腎上腺素棉片麻醉鼻腔黏膜，1%利多卡因作粘連周?chē)?rùn)麻醉。 清除鼻腔內(nèi)痂皮及分泌物，貼著鼻中隔面剪除或鉗除引起鼻腔內(nèi)粘連的肉芽組織，剪除或鉗除鼻甲表面的瘢痕性粘連物，采用剪刀分離粘連帶，兩側(cè)創(chuàng)面電凝，取出塑型錫箔紙，按照新鮮創(chuàng)面的大小剪取塑型錫箔紙，稍大于創(chuàng)面面積，覆蓋在鼻中隔或鼻甲創(chuàng)面上，塑型錫箔紙與創(chuàng)面緊貼平整，術(shù)后予鼻腔沖洗等治療，1～2 周取出錫箔紙。對(duì)照組采用剪刀直接分離（48 側(cè)）和電凝分離創(chuàng)面（36 側(cè)）。 所有患者均隨訪1 年，觀察其臨床治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS10 .0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組初次治愈率為93.6%（60/64），二次治愈100.0%（4/4），總治愈率為100.0%。 對(duì)照組直接分離法初次治愈率72.9%（35/48）， 二次治愈42.8%（3/7），總治愈率為79.2%；電凝法初次治愈率83.3%（30/36），二次治愈50.0%（3/6），總治愈率為91.7%。2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，鼻腔粘連為鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。 文獻(xiàn)［5］報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻腔粘連的發(fā)生率為6%～7%。 鼻腔粘連可引起鼻塞、頭痛，影響鼻腔手術(shù)的療效，如長(zhǎng)期不處理，可能會(huì)出現(xiàn)新的鼻腔病變。 鼻腔粘連導(dǎo)致竇口阻塞也是鼻腔手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。 防止和解除鼻腔粘連可使術(shù)后鼻道和鼻竇獲得良好的通氣引流，促使鼻腔鼻竇黏膜恢復(fù)正常，從而提高鼻腔手術(shù)的治愈率［6］。

如何處理鼻腔粘連，臨床醫(yī)生一直在不斷地探索，目前的方法各有利弊［7］。 筆者認(rèn)為，處理鼻腔粘連必須同時(shí)解決下面3 個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題：1）如何選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方法分離粘連。 2）如何選擇適合的分隔物以防再度粘連。 3）如何解決分隔物本身導(dǎo)致的鼻腔鼻竇引流受阻問(wèn)題。 單純使用明膠海綿隔離，容易溶解、脫落，故隔離效果差；單純用電凝或微波治療由于損傷正常上皮，愈合過(guò)程中容易再度粘連；用其他金屬片隔離或硅膠片隔離，容易出現(xiàn)局部創(chuàng)口感染或脫落致呼吸道異物的可能。 上訴各種方法都是從單一環(huán)節(jié)去處理粘連問(wèn)題，因此效果不一。本研究從以下3 個(gè)不同環(huán)節(jié)處理鼻腔粘連，可有效地阻止粘連再度發(fā)生：1）剪刀分離和電凝分離創(chuàng)面：采用先用剪刀分離粘連，兩側(cè)創(chuàng)面電凝，可避免新的損傷、創(chuàng)面滲血及血痂形成等引發(fā)新一輪的鼻黏膜炎癥反應(yīng)及組織對(duì)損傷的修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致的再度粘連。 2）塑型錫箔紙隔離創(chuàng)面：利用錫箔具有一定金屬塑型作用，具有可根據(jù)粘連部位的構(gòu)造進(jìn)行折疊、成形的特點(diǎn)，用塑型錫箔隔離創(chuàng)面，克服了易移位脫落、易與組織粘連、易創(chuàng)口感染、易產(chǎn)生異味、不能長(zhǎng)時(shí)間停留鼻腔等的缺點(diǎn), 且有取材方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。 3）鼻腔沖洗清除堵塞物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及鼻腔鼻竇通暢引流。 由于隔離物刺激產(chǎn)生炎性滲出物，鼻腔鼻竇自身炎癥產(chǎn)生的分泌物、分離粘連后產(chǎn)生的凝血塊等如果不能及時(shí)清理，鼻腔鼻竇引流受阻，導(dǎo)致炎癥遷延不愈、瘢痕增生繼而導(dǎo)致組織粘連，而鼻腔沖洗可有效地清除堵塞物，促進(jìn)通暢引流，有利創(chuàng)面愈合，杜絕粘連發(fā)生。

本研究采用電凝分離創(chuàng)面+塑型錫箔紙隔離+鼻腔沖洗法治療鼻腔粘連，取得良好的效果，患者無(wú)須住院，無(wú)須昂貴的設(shè)備及材料，手術(shù)可在門(mén)診局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低，具有安全、簡(jiǎn)便易行及療效穩(wěn)定等特點(diǎn)，尤其適合在中小及基層醫(yī)院開(kāi)展。

［1］李源, 許庚.內(nèi)窺鏡手術(shù)的療效評(píng)估［J］.中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33（1）：44-46.

［2］蔡其剛，趙永宏，米修奎，等.鼻腔鼻竇手術(shù)后鼻腔粘連的原因和圍手術(shù)期預(yù)防［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（1）：63－65.

［3］鄒帆，鄺韻景，高明華，等.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（19）：2501.

［4］May M,Levine H L,Mester S J,et al.Complications ofendoscopic sinus sur gery analysis of 2 108 patients：Incidence and prevention ［J］.Laryngoscope,1994,104：1080-1083.

［5］中華耳鼻咽喉－頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南：2008，南昌［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：6－7.

［6］李靜,郭磊,王保華.濕潤(rùn)燒傷膏-明膠海綿夾層治療鼻腔粘連的臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2010，24（14）：663-664.

［7］吳國(guó)民,童雷,李光飛.鼻內(nèi)鏡下剪切分離加雙極電凝治療鼻腔粘連［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（3）：162.