陳 敏，孫瑩瑩，吳婧婷，劉曉瓊

（南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院優(yōu)質(zhì)門診，南昌 330006）

牙周病、根尖周病變是導(dǎo)致我國(guó)成年人牙齒缺失、松動(dòng)的首要原因，給傳統(tǒng)修復(fù)帶來困難，增加了患者即刻種植的難度。即刻種植具有縮短病程、減少疼痛反應(yīng)、保存更多牙周組織等的優(yōu)點(diǎn)，在一般情況下，有牙周病、根尖周病變的患者需要在拔牙后3～6個(gè)月才能進(jìn)行種植術(shù)。但很多學(xué)者［1-4］認(rèn)為，只要患者在種植術(shù)前的牙周狀況得到良好的控制，術(shù)后得到良好的牙周維護(hù)，種植后也能達(dá)到令人滿意的近、遠(yuǎn)期臨床效果。

口腔即刻種植術(shù)對(duì)余留牙無損傷、美學(xué)效果好，可以縮短常規(guī)種植牙的療程，減少手術(shù)疼痛次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，使得此種技術(shù)成為牙頜重建的重要手段。即刻種植雖然可以保存較多的牙周軟硬組織，但很多患者尤其是中老年患者，牙周根尖疾病的患病率較高，其種植條件的特殊性使得種植術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增高，增加了患者即刻種植的難度。在合并牙周根尖周病的即刻種植術(shù)中，由于總體牙周狀況對(duì)種植體周圍組織狀況的影響，臨床治療中對(duì)這類患者進(jìn)行良好的護(hù)理、客觀的護(hù)理指導(dǎo)及合理的心理疏導(dǎo),對(duì)其治療手術(shù)的成功與否至關(guān)重要［5］。本文就牙周病變的即刻種植中護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施（種植前必要的口腔準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)中特殊處理及術(shù)后特殊護(hù)理）的重要作用及影響綜述如下。

1 牙周病即刻種植前必要的口腔準(zhǔn)備

牙周病的原因有很多種，有些牙周病是全身疾病的表現(xiàn)，或者可能成為某些全身疾病的危險(xiǎn)因素［6］。糖尿病是牙周病的高危因素之一，臨床常見的類型為糖尿病伴有的牙周病。有文獻(xiàn)指出，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，前者的流行性及嚴(yán)重程度都高于后者［7］。但最常見的牙周病是由于口腔衛(wèi)生情況不良所導(dǎo)致的。因此，要想消除牙周疾病，除了保證身體的健康外，口腔衛(wèi)生尤為重要。

1.1 牙周病變區(qū)域相關(guān)的護(hù)理及準(zhǔn)備

1.1.1 牙周病變術(shù)前的心理護(hù)理

患者在術(shù)前由于缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí),容易產(chǎn)生緊張焦慮的情緒,所以應(yīng)當(dāng)通過宣講讓患者了解種植牙的相關(guān)知識(shí)及治療方案，使得患者正確認(rèn)識(shí)種植牙的效果，減輕或消除患者緊張、恐懼的心理，使其能良好的配合手術(shù)［8］。對(duì)于護(hù)理模式，已經(jīng)從最初單一疾病的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者身心的全方位護(hù)理。針對(duì)這些情況的護(hù)理，熊英［9］總結(jié)出，牙周病系統(tǒng)治療中的心理特征護(hù)理主要為:1）熱情服務(wù)，手術(shù)前向患者解釋手術(shù)的大體操作程序，安撫患者的焦慮情緒、消除患者的緊張；2）幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，鼓勵(lì)患者積極治療，增加信心；3）指導(dǎo)患者術(shù)中配合避免用口呼吸，預(yù)防誤吞，如有不適可舉手示意。

1.1.2 牙周病變術(shù)前的全身及牙周準(zhǔn)備

1）全身準(zhǔn)備:術(shù)前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查出凝血時(shí)間、肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體等，篩查有無手術(shù)禁忌證。協(xié)助醫(yī)生給患者做X線的檢查［10］。發(fā)現(xiàn)手術(shù)的禁忌證應(yīng)該及時(shí)反映,提醒醫(yī)生推遲手術(shù)。2）牙周準(zhǔn)備:臨床上最常用的牙周治療方法為牙周刮治術(shù)及翻瓣術(shù)。患者術(shù)前2周需要進(jìn)行全口齦上、齦下潔治，全身用藥采用奧硝唑（500 mg·次-1，2 次·d-1，口服），或甲硝唑（250 mg·次，3 次·d-1，口服），或甲硝唑（500 mg·次-1，1 次·d-1，口服）+阿莫西林（375 mg·次-1，1 次·d-1），連續(xù) 10 d；局部用藥采用控釋抗生素（25%四環(huán)素纖維）連續(xù)使用10 d。術(shù)前1周使用雙氧水和生理鹽水交替沖冼、派麗噢牙周上藥；術(shù)前3 d使用洗必泰漱口水含漱，6次·d-1，5 min·次-1；術(shù)前1 h交待醫(yī)囑、簽手術(shù)同意書；術(shù)前服用抗菌素、止痛藥、止血藥，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥等［11］。

牙周病變手術(shù)前常規(guī)備好操作器械，如一次性牙科檢查盤、齦下潔治器、齦上潔治器、吸唾器等，并做好消毒工作，用3%H2O2溶液漱口，囑患者張口用鼻呼吸［12］。牙周手術(shù)中，協(xié)助醫(yī)生牽拉口角、配合醫(yī)生潔治過程中唾液及水的吸出、以及傳遞手術(shù)器械等。需要時(shí)調(diào)拌牙周塞治劑，達(dá)到均勻混合，適當(dāng)硬度及黏稠度。醫(yī)生完成治療后，囑患者塞治劑未固化前勿大力漱口，以防脫落［13］。囑患者定期復(fù)查，術(shù)后輔助醫(yī)生用3%H2O2進(jìn)行術(shù)區(qū)的沖洗及上藥（碘甘油涂牙齦）。經(jīng)過一定的牙周治療后，患者的口腔感染得到控制，并且患者能夠保持良好的口腔衛(wèi)生,牙周探診出血（BOP）（+）位點(diǎn)＜10%（最主要的指標(biāo)），探診深度（PPD）＜5 mm［2］。達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可準(zhǔn)備進(jìn)行即刻種植。

1.2 種植術(shù)前的器械及環(huán)境的準(zhǔn)備

種植手術(shù)室臺(tái)面，地板用含有效氯0.05%的消毒藥水抹拖。室內(nèi)用紫外線照射消毒處理。準(zhǔn)備即刻種植手術(shù)器械包、高壓滅菌后的種植用手機(jī)、拔牙器械、種植用鉆針、植骨材料及應(yīng)用GTR技術(shù)的材料（如鈦釘、鈦板等），并檢查各器械是否完好無損。備好滅菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽、0.2%氯己定、生理鹽水、一次性吸引器管、一次性冷卻水管、無菌封管套及口內(nèi)、口外消毒用物品。檢查種植機(jī)性能是否正常，術(shù)前將種植機(jī)各部件按要求連接好，接通電源，調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)速、扭矩備用。

2 即刻種植術(shù)中的護(hù)理

即刻種植術(shù)中的必要護(hù)理有助于減少創(chuàng)傷、降低手術(shù)后感染。1）引導(dǎo)患者坐舒適位置的牙科椅，用低溫（4℃）的洗必泰漱口水含漱10 min，以清潔、消毒口腔，減少術(shù)中出血及術(shù)后腫脹。調(diào)節(jié)燈光到位。口腔周涂布紅霉素眼膏或凡士林保護(hù)口周黏膜和皮膚，口腔和面部消毒。2）消毒鋪巾及準(zhǔn)備種植機(jī)。洗手護(hù)士穿戴無菌手套，配合手術(shù)護(hù)理；鋪孔巾，保持術(shù)區(qū)清潔；術(shù)中協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)區(qū)麻醉。3）默契配合醫(yī)生的拔牙及拔牙窩的清理，配合暴露視野及術(shù)區(qū)的壓迫止血，保持無菌操作；手術(shù)中用軟質(zhì)拉鉤拉開傷口，清晰手術(shù)視野，減少術(shù)中出血。患牙拔出后，協(xié)助檢查清理拔牙窩，在操作過程中注意人文關(guān)懷，在操作間隔，讓患者閉口休息，避免因張口過久而引起的關(guān)節(jié)疲憊和情緒變化。4）選擇合適的種植體。種植體植入時(shí)，傳遞器械給醫(yī)生，按醫(yī)生要求選用各種類型的鉆針和種植體。護(hù)士傳遞種植體時(shí)，應(yīng)避免種植體觸碰到黏膜或其他物品。協(xié)助醫(yī)生安裝愈合帽以保護(hù)基臺(tái)表面不被污染，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口的嚴(yán)密縫合，關(guān)閉傷口。5）術(shù)中及時(shí)吸凈口腔中的血液、唾液等，保持術(shù)野清晰。在吸水時(shí)注意吸管不可過深，以防引起患者嘔吐反射而影響到整個(gè)手術(shù)進(jìn)程。6）如需要植骨，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生拉開跟瓣放入骨粉，手術(shù)時(shí)注意觀察患者情況變化，做好心理護(hù)理,取得患者配合，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理［14-15］。7）術(shù)后交代注意事項(xiàng)。手術(shù)完成后與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料，確保無誤。用濕紗布清潔患者唇周血漬，揭去孔巾，撤離手術(shù)用物［16］。

3 即刻種植術(shù)后的護(hù)理

即刻種植術(shù)后進(jìn)行常規(guī)醫(yī)囑，囑患者:1）咬置于術(shù)區(qū)的紗卷40 min，壓迫止血。2)術(shù)后24 h勿刷牙漱口，以防破壞傷口血凝塊，傷口愈合后嚴(yán)格執(zhí)行牙周維護(hù)措施。術(shù)后當(dāng)天冰袋冷敷接近創(chuàng)口處的頜面部，6 次·d-1，30 min·次-1，同時(shí)用 4 ℃的洗必泰漱口水含漱，6 次·d-1，5 min·次-1； 術(shù)后 24 h 熱敷，用抗厭氧菌抗菌素 3 d（口服或點(diǎn)滴均可）。3）術(shù)后進(jìn)行2周的流質(zhì)飲食及常規(guī)口服抗感染藥物。4）告知患者麻醉失效后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如局部腫痛、水腫等，囑患者消除不良習(xí)慣，尤其是吸煙。5）術(shù)后定期復(fù)查，拍攝全口曲面斷層片及X線牙片。注意觀察傷口，如有紅腫、異常分泌物等及時(shí)來院復(fù)診。如無異常術(shù)后10～14 d拆除口內(nèi)縫線，術(shù)后3個(gè)月行永久性修復(fù)［17］。

即刻種植術(shù)能否成功，很大程度上取決于患者的全身情況及口腔衛(wèi)生情況［18］。在患者全身情況良好時(shí)，良好的口腔衛(wèi)生顯得尤為重要。有研究表明，牙周病患者獲得種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)要高于普通患者，而且其邊緣骨吸收的也較快，這些導(dǎo)致種植體松動(dòng)甚至脫落，直接影響到種植體的臨床成功率［19］。故治療后須對(duì)患者進(jìn)行牙周健康宣教，普及正確的刷牙方法，教會(huì)并訓(xùn)練患者正確使用牙線、牙間刷等牙齒清理工具［20］。必須向患者講明菌斑的危害，使患者意識(shí)到去除刺激物，清除牙垢、牙石，為口腔創(chuàng)造一個(gè)良好的衛(wèi)生環(huán)境，是保護(hù)牙周組織健康的重要措施。姚芬等［21］研究證實(shí)，經(jīng)過護(hù)理人員的口腔衛(wèi)生宣教，患者的菌斑指數(shù)顯著降低，菌斑控制明顯好于未經(jīng)過護(hù)理人員宣教的患者，有效地預(yù)防了牙周疾病的發(fā)生。

應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，控制患者吸煙及飲酒等不良嗜好,建立均衡的飲食結(jié)構(gòu)，保持患者良好的身心狀態(tài)，增強(qiáng)全身健康狀況?；颊呙看尉驮\時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者控制菌斑的程度，及時(shí)反饋給患者，推薦最適合患者的菌斑控制方法，這樣才能保證牙周健康的長(zhǎng)期維持，提高種植手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

由于對(duì)患有牙周根尖疾病的患牙實(shí)施即可種植具有特殊性和爭(zhēng)議性，所以良好的口腔護(hù)理對(duì)種植體能否良好愈合及手術(shù)是否成功顯得尤為重要。正常情況下即刻種植成功率均在90%以上，而影響即刻種植成功率的因素中主要是即刻種植中對(duì)軟、硬組織的處理［22］。因此，對(duì)于存在感染的拔牙窩進(jìn)行即刻種植手術(shù)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行充分的術(shù)前檢查、合理的術(shù)中骨引導(dǎo)技術(shù)、適合的種植體選擇及正確的術(shù)后抗感染治療，保證最大的成功率［1］。多項(xiàng)調(diào)查［23-26］顯示，無論是牙周治療還是即刻種植修復(fù)，良好的護(hù)理干預(yù)能有效地降低患者焦慮緊張心理，避免了患者可能出現(xiàn)的暈厥等并發(fā)癥，提高手術(shù)的效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，在很大程度上提高患者的滿意率。護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)學(xué)會(huì)設(shè)身處地為患者著想，在護(hù)理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)溝通技巧，將心理護(hù)理融為一體，貫穿于整個(gè)手術(shù)治療中。

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