熊 波，曹 婷

（高安市人民醫(yī)院腦外科，江西 高安 330800）

高血壓腦出血是臨床上常見的疾病，發(fā)病率有逐年增多的趨勢。高安市人民醫(yī)院2006年7月至2010年1月對46例高血壓腦出血患者實(shí)施了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年7月至2010年1月本院收治的高血壓腦出血患者82例，所選病例均有高血壓病史，并排除既往有明確顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤史者及腦瘤出血、血液病或應(yīng)用抗凝劑導(dǎo)致的腦出血患者。均行CT檢查后確診。將82例患者按治療方法不同分為2組:微創(chuàng)組46例，男28例，女18例，年齡 32～80 歲，平均（59.3±5.5）歲；開顱組 36 例，男24 例，女 12 例，年齡 35～78 歲，平均（54.6±4.8）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

微創(chuàng)組:意識清楚9例，嗜睡或神志模糊 18例，淺昏迷13例，中深度昏迷6例；神經(jīng)功能缺損評分輕度7例，中度31例，重度8例。開顱組:意識清楚4例，嗜睡或神志模糊13例，淺昏迷14例，中深度昏迷5例；神經(jīng)功能缺損評分輕度5例，中度21例，重度10例。

1.3 出血部位及出血量

微創(chuàng)組:出血部位:基底節(jié)區(qū)31例，丘腦7例，腦葉6例，小腦2例，其中破入腦室12例；出血量:按多田公式（長×寬×層面×π/6）估算血腫量，其中20～40 mL 18 例，＞40～70 mL 20 例，＞70 mL 6 例，小腦出血2例為10～13 mL。開顱組:出血部位:基底節(jié)區(qū)22例，丘腦5例，腦葉4例，小腦5例，其中破入腦室 10 例；出血量:20～40 mL 5 例，＞40～70 mL 16例，＞70 mL 10例，小腦出血 5例為 10～18 mL。

1.4 發(fā)病至手術(shù)時間

微創(chuàng)組:發(fā)病后 3～6 h 8 例，＞6～24 h 22 例，＞24～48 h 14 例，＞48～120 h 2 例。 開顱組:發(fā)病后 3～6 h 4 例，＞6～24 h 16 例，＞24～48 h 11 例，＞48～120 h 5例。

1.5 治療方法

微創(chuàng)組:所有病例均根據(jù)CT片定位，根據(jù)顯示的血腫部位及深度確定穿刺部位及穿刺針長度，局部龍膽紫標(biāo)記，常規(guī)備皮、消毒、鋪巾、局部麻醉后，用電鉆驅(qū)動的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針依次穿透頭皮、顱骨、硬膜后，拔出金屬針芯,插入塑料針芯，緩慢推進(jìn)到血腫中心，取下針芯，蓋緊帽蓋，連接引流管，用5～10 mL注射器緩慢抽吸出液態(tài)和半液態(tài)血腫部分，一般少于血腫的50%，然后插入針形血腫粉碎器，予等量生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，至沖洗液顏色稀淡后將尿激酶2～3萬U、生理鹽水3 mL注入血腫腔內(nèi)后夾管，接引流袋，2～4 h后松管。若術(shù)中有新鮮出血，應(yīng)立即停止抽吸，予冰生理鹽水250 mL+腎上腺素1 mg反復(fù)沖洗，再注入立止血1 kU，一般都能止血。術(shù)后綜合治療，根據(jù)血腫大小、引流量多少及復(fù)查CT結(jié)果決定沖洗次數(shù)及引流時間。一般每天沖洗1～3次，血腫基本清除時即可拔針。一般拔針時間為2～6 d。開顱組:所有病例入院后均行開顱血腫清除，術(shù)后綜合治療。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2個月依據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》［1］進(jìn)行評定。有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步，無效=無變化+惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、出血部位、出血量及發(fā)病至手術(shù)時間等資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組基本治愈12例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步13例，無進(jìn)步2例，死亡 4例，有效率86.9%，死亡率8.7%；開顱組基本治愈6例，顯著進(jìn)步10例，進(jìn)步9例，無進(jìn)步6例，死亡5例，有效率69.4%，死亡率13.8%。2組有效率、病死率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血為中老年常見病，病情危急，病死率高。如何提高救治成功率和生存質(zhì)量，是臨床上面臨的難題。腦出血早期，血腫壓迫、推移腦組織致顱內(nèi)壓升高，使深部結(jié)構(gòu)破壞。由于急性期占位效應(yīng)所產(chǎn)生的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致相當(dāng)高的病死率、致殘率。因此，多數(shù)學(xué)者主張對中等量以上腦出血患者應(yīng)盡早清除血腫，以減少血腫對鄰近正常組織擠壓、破壞作用，減輕對遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)血管的牽拉移位，在一定程度上緩解腦血腫的壓迫、降低高顱壓及減少腦疝的發(fā)生，從而降低急性期的病死率和恢復(fù)期的致殘率。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，清除血腫的同時可能增加腦組織的再次損傷，手術(shù)時間長，失血多，需全身麻醉，所引起的損傷、水腫反應(yīng)重，尤其對于年老的高血壓腦出血患者，術(shù)后病情往往加重。夏國道等［2］認(rèn)為碎吸、抽吸與開顱清除血腫相比，同樣可以達(dá)到清除血腫、康復(fù)的目的，目前碎吸為首選方法，對內(nèi)環(huán)境影響小。而應(yīng)用YL-1型血腫粉碎針穿刺引流血腫在降低病死率、致殘率方面取得了良好的效果，正越來越受到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。它具有如下優(yōu)點(diǎn):1）只須局部麻醉，可在病房或簡易手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，操作簡便，時間僅需30 min即可完成；2）根據(jù)CT片定位準(zhǔn)確，僅直徑3 mm的微創(chuàng)針進(jìn)入顱內(nèi)血腫腔，腦損傷輕微；3）微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用流體力學(xué)原理和高效安全的血腫液化技術(shù)，無須牽拉損傷腦組織，并可完整保留顱骨板障，故可大大減輕患者的痛苦，降低并發(fā)癥；4）治療具有可靠的連續(xù)性，能最大限度清除血腫；5）由于損傷小，操作時間短，清除血腫可靠，部分患者穿刺進(jìn)入血腫腔后一次便可抽吸出70%以上的血腫血液量，故能迅速降低顱內(nèi)壓，改善腦受壓癥狀；6）手術(shù)費(fèi)用低，避免二期顱骨修補(bǔ)術(shù)，對兒童更具有極重要的價(jià)值；7）高血壓腦出血患者由于早期改善了腦組織受壓，可縮短康復(fù)時間，降低了致殘率與死亡率。

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇

造成腦組織損傷除了血腫壓迫、高顱壓以外，近年來發(fā)現(xiàn)腦出血后釋放的凝血酶和凝血過程中產(chǎn)生的一系列物質(zhì)是引起腦出血早期腦水腫的重要原因［3］。 殷小平等［4］認(rèn)為腦出血急性期灶周繼發(fā)性神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)元損傷與代謝障礙在3～6 h內(nèi)較輕，在 24～48 h 這些改變明顯加重。 Kazui等［5］研究發(fā)現(xiàn):83%的繼發(fā)出血發(fā)生在6 h以內(nèi)，17%發(fā)生在6～24 h，20～48 h后出血的可能性很小。原則上在早期（發(fā)病48 h內(nèi)），或超早期（發(fā)病6 h內(nèi)）手術(shù)，盡快減輕血腫對腦組織的機(jī)械性壓迫，減少凝血酶等活性物質(zhì)對腦組織細(xì)胞的化學(xué)性損害，打破腦出血后一系列繼發(fā)性病理生理改變所致的惡性循環(huán)。因此，早期手術(shù)清除血腫已為大多數(shù)學(xué)者所接受。筆者認(rèn)為，超早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，以發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)為宜。一方面可以盡早減輕血腫對腦組織的壓迫，減輕腦血管痙攣，改善局部缺血缺氧及腦細(xì)胞水腫，從而減輕對周圍腦組織的壓迫，避免惡性循環(huán)；另一方面可以盡量減小再次出血的發(fā)生率。但對于出血量大，病情危重，具有腦疝先兆或已出現(xiàn)腦疝的患者，或原發(fā)性腦室出血，丘腦出血破入腦室引起腦室鑄形導(dǎo)致梗阻性腦積水患者，不必過分顧及手術(shù)時間，只要條件許可，立即手術(shù)。

3.2 再出血的防治

再出血直接影響手術(shù)效果，因此，術(shù)中術(shù)后防止血壓大幅波動十分重要。控制血壓于正常范圍，抽吸血腫要掌握好度、等量置換，避免抽吸速度過快，抽吸困難時不可強(qiáng)行抽吸。

3.3 微創(chuàng)術(shù)對神經(jīng)功能康復(fù)的影響

高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的康復(fù)治療極其重要，對于高血壓腦出血的患者，應(yīng)及早進(jìn)行神經(jīng)功能治療。劉鵬等［6］認(rèn)為:康復(fù)越早介入其功能預(yù)后越好，能減輕殘損和殘疾的程度，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，并主張?jiān)诨颊呱w征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)展48 h后即可進(jìn)行康復(fù)治療。而微創(chuàng)術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有利于術(shù)后早期康復(fù)治療的有序進(jìn)行。因此，高血壓腦出血患者應(yīng)盡早接受康復(fù)治療，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:381-383.

［2］夏國道,姚建社,包 平,等.高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)和療效分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2003,19（3）:231-232.

［3］Xi G,Keep R F,Hua Y,et al.Attenuation of thrombininduced brain edema by cerebral thrombin preconditioning［J］.Stroke,1999,30:1247-1255.

［4］殷小平,張新江,王葦,等.腦出血不同時機(jī)灶周損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華神經(jīng)科雜志,2006,39（2）:101-103.

［5］Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course［J］.Stroke,1996,27:1783-1787.

［6］劉鵬，黃東鋒，毛玉瑢，等.早期康復(fù)對腦卒中患者功能恢復(fù)的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18（2）:99-100.