張海峰

（銅陵學(xué)院 公共管理系，安徽 銅陵 244000）

醫(yī)療救助屬于社會(huì)救助體系中的專項(xiàng)救助，是指政府或者社會(huì)對(duì)因患病而無經(jīng)濟(jì)能力治療的貧困人群，提供資金、政策與技術(shù)支持，幫助其治療疾病，以增強(qiáng)自我保障和生存的能力。［1］政府向無經(jīng)濟(jì)能力治療的個(gè)人提供資金、政策上的支持，給予醫(yī)療救助，從微觀上看，有利于保障患者的生命、健康，增強(qiáng)其后續(xù)發(fā)展的能力，防止因病致貧、因病返貧；從宏觀上看，無經(jīng)濟(jì)能力治療的個(gè)人構(gòu)成的群體，無疑屬于貧困弱勢(shì)群體，對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助，事關(guān)社會(huì)文明和正義，在一定程度上也關(guān)系到社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。

一、當(dāng)前醫(yī)療救助存在的問題

政府財(cái)政投入權(quán)責(zé)不清，剛性不足。醫(yī)療救助資金是醫(yī)療救助活動(dòng)得以開展的物質(zhì)保障。就目前醫(yī)療救助資金的籌資渠道來看，政府財(cái)政投入是醫(yī)療救助資金的主要來源。對(duì)于貧困地區(qū)的基層政府來說，“由于財(cái)政收入微薄，勉強(qiáng)維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療救助的支持力度不可能太大，各地醫(yī)療救助資金雖列入了預(yù)算，醫(yī)療救助預(yù)算實(shí)際到位情況并不理想?！保?］財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度作為平衡中央與地方以及不同地區(qū)財(cái)力的主要政策工具，在貧困地區(qū)醫(yī)療救助方面雖能起到幫扶的作用，但是由于缺乏規(guī)范性的具體轉(zhuǎn)移支付辦法，使得中央財(cái)政對(duì)貧困地區(qū)的醫(yī)療救助資金支持難以保證。另一方面，現(xiàn)行政策對(duì)醫(yī)療救助資金在各級(jí)政府預(yù)算支出中的比例并沒有剛性約束?！耙恍┙?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)政府雖承諾安排一定資金用于農(nóng)村醫(yī)療救助，但大多數(shù)沒有硬化財(cái)政撥款的規(guī)模和比重?！保?］現(xiàn)行醫(yī)療救助的財(cái)政投入職責(zé)不清、剛性不足，導(dǎo)致醫(yī)療救助資金短缺，嚴(yán)重制約著醫(yī)療救助活動(dòng)的開展。

救助對(duì)象認(rèn)定機(jī)制不健全，救助效用未能充分發(fā)揮。根據(jù)民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》（民發(fā)〔2003〕158號(hào)）第2條的規(guī)定，農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象主要是農(nóng)村“五保戶”及貧困戶家庭成員、其他農(nóng)村貧困農(nóng)民，但對(duì)什么是貧困戶和貧困農(nóng)民，并沒有做出界定，救助對(duì)象的認(rèn)定缺乏可操作性。就城市醫(yī)療救助對(duì)象而言，根據(jù)《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》（國(guó)辦〔2005〕10號(hào)）的規(guī)定，主要是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員或者已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾，處于城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)邊緣的人員，未被納入城市醫(yī)療救助體系。由此可見，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象主要限定為城鄉(xiāng)貧困弱勢(shì)群體，但對(duì)貧困弱勢(shì)群體的認(rèn)定，缺乏具有可操作性的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定程序，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過于僵化，缺乏動(dòng)態(tài)的認(rèn)定機(jī)制，醫(yī)療救助的公正性難以保障。

救助方式的不合理限制，多元化的基本醫(yī)療需求難以滿足。所謂救助方式，是指政府或者社會(huì)在履行醫(yī)療救助職責(zé)中所采取的方法與措施。［4］（P82）就我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的實(shí)踐來看，主要是政府向醫(yī)療救助對(duì)象提供救助資金，以補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用的支出，救助方式單一。政府在提供醫(yī)療救助資金時(shí)，往往存在很多限制，比如，醫(yī)療救助制度一般都只將某些大病、重病納入醫(yī)療救助范疇，“絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病、慢性病等都沒有被劃入可救助的病種中，因此這個(gè)龐大的困難群體仍然被拒于醫(yī)療救助的門外”［5］。另外，由于醫(yī)療救助實(shí)踐中存在起付線、封頂線的設(shè)置，一些患病貧困人口因達(dá)不到起付線，從而無法獲得醫(yī)療救助資金，這往往使得真正需要救助的極端貧困人口得不到救助。對(duì)于患重病、大病的公民來說，醫(yī)療費(fèi)用高昂，動(dòng)輒幾萬、幾十萬，過低的封頂線設(shè)置和報(bào)銷比例，使得醫(yī)療救助根本起不到保障生存、防治貧困的作用。因此，對(duì)于城鄉(xiāng)患病貧困群體來說，這種單一的、多限制的醫(yī)療救助方式，根本無法滿足其多元化的基本醫(yī)療需求。

醫(yī)療救助管理體制不順，職責(zé)不清。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助涉及到不同層級(jí)的政府和多個(gè)政府部門，比如，從醫(yī)療救助制度的設(shè)計(jì)到制度的實(shí)施，涉及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、縣（市）級(jí)人民政府以及上級(jí)人民政府等，醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，但具體由哪一級(jí)人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，如何處理上下級(jí)政府之間的關(guān)系等，現(xiàn)行政策文件沒有做出明確的界定。就同一層級(jí)的政府而言，醫(yī)療救助涉及到民政、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、人力資源管理與社會(huì)保障等多個(gè)部門，民政部門雖然是醫(yī)療救助的主管部門，但其他政府部門各自的職責(zé)是什么，政府部門之間應(yīng)如何協(xié)調(diào)配合等，缺乏清晰的職責(zé)界定和協(xié)調(diào)配合機(jī)制。“不同機(jī)構(gòu)對(duì)救助過程的相關(guān)問題有不同的規(guī)定和不同的要求，形成辦事復(fù)雜、協(xié)調(diào)困難、管理臃腫、力量分散的局面，在制度的具體實(shí)施過程中均會(huì)或多或少地為救助對(duì)象獲得救助造成困難?！保?］醫(yī)療救助中的多頭管理、政出多門、權(quán)責(zé)不清，必然會(huì)給申請(qǐng)醫(yī)療救助帶來諸多不便，無端耗費(fèi)申請(qǐng)者的時(shí)間與精力，從而不利于醫(yī)療救助活動(dòng)的順利開展，最終會(huì)使醫(yī)療救助的效果大打折扣。

二、醫(yī)療救助中政府責(zé)任的實(shí)現(xiàn)機(jī)制

（一）建立財(cái)政投入分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療救助資金的政府投入

政府的財(cái)政投入，是當(dāng)前醫(yī)療救助資金的主要來源，財(cái)政投入的多少，投入是否及時(shí)、足額到位，直接關(guān)系到醫(yī)療救助活動(dòng)的開展。強(qiáng)化政府的財(cái)政投入，是解決目前醫(yī)療救助資金短缺的關(guān)鍵。為患病貧困人口提供醫(yī)療救助，保障貧困弱勢(shì)群體的生命健康，維持其生存和基本生活，是各級(jí)政府的共同職責(zé)。政府的財(cái)政投入及時(shí)、足額到位，前提是在各級(jí)政府之間建立財(cái)政投入的分擔(dān)機(jī)制，具體而言，就是要通過專門立法的方式，確定各級(jí)政府財(cái)政投入的分擔(dān)比例。對(duì)于相對(duì)貧困和落后地區(qū)，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大中央和省級(jí)財(cái)政的投入比例；對(duì)于投入確有困難的縣（市）級(jí)財(cái)政，中央和省級(jí)財(cái)政要有明確的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付辦法和支付比例。

政府不僅要將醫(yī)療救助資金的投入納入本級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算，而且在立法上要明確政府醫(yī)療救助投入占本級(jí)政府財(cái)政支出的比重，此比重要根據(jù)財(cái)政收入情況、居民的收入狀況、醫(yī)療救助實(shí)施的總體情況等因素綜合判定。各級(jí)政府要根據(jù)法定的投入比例，及時(shí)、足額完成醫(yī)療救助資金的財(cái)政投入，財(cái)政投入情況應(yīng)納入各級(jí)政府政績(jī)考核和行政問責(zé)體系。對(duì)于政府的財(cái)政投入以及來自其他渠道的醫(yī)療救助資金，應(yīng)成立專門的醫(yī)療救助基金，實(shí)行專戶存取、專款專用。

（二）建立科學(xué)合理的救助對(duì)象甄別機(jī)制，確保救助的正當(dāng)性

在醫(yī)療救助資金一定的前提下，醫(yī)療救助對(duì)象的確定關(guān)系到醫(yī)療救助的公正與合理。醫(yī)療救助對(duì)象的確定具有選擇性。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象主要是城鄉(xiāng)貧困患病人口，包括農(nóng)村“五保戶”、特困戶家庭成員、城市居民最低生活保障對(duì)象等。這些貧困人口一般都被納入了當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)救助體系，因而在民政部門往往都有登記，民政部門也是醫(yī)療救助的主管部門，因此，在民政部門內(nèi)部，可以建立救助信息的共享聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以此甄別醫(yī)療救助對(duì)象。由于這一部分的醫(yī)療救助對(duì)象具有相對(duì)穩(wěn)定性，因此，民政部門可以通過發(fā)放醫(yī)療救助證的方式確認(rèn)救助對(duì)象，省卻申請(qǐng)醫(yī)療救助的報(bào)批、審核等繁瑣程序，提高醫(yī)療救助的效率。對(duì)于貧困邊緣人口、非貧困人口，因發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，無經(jīng)濟(jì)能力予以治療，威脅其生命健康時(shí)，其有權(quán)向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助，由民政部門通過個(gè)案審查審批的方式確定其救助對(duì)象資格。

在甄別醫(yī)療救助對(duì)象的過程中，要充分發(fā)揮村委會(huì)、居委會(huì)的作用，醫(yī)療救助對(duì)象預(yù)備人選可由村委會(huì)、居委會(huì)召集村民會(huì)議或者居民會(huì)議協(xié)商確定，民政部門在審定醫(yī)療救助對(duì)象時(shí)，應(yīng)征詢村委會(huì)、居委會(huì)的意見。另外，醫(yī)療救助資格是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程，村委會(huì)、居委會(huì)作為最基層的群眾自治組織，對(duì)社區(qū)居民的家庭情況、收入狀況較為熟悉，在醫(yī)療救助資格的變化過程中，也應(yīng)充分考慮村委會(huì)、居委會(huì)的意見。

（三）靈活運(yùn)用多元化的救助方式，提高醫(yī)療救助的功效

向醫(yī)療救助對(duì)象提供救助資金，補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用的支出，是醫(yī)療救助的主要形式。對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療救助對(duì)象而言，其只需支付自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療救助范疇的支出，可由醫(yī)療救助基金管理部門直接與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算、核付。對(duì)于個(gè)案申請(qǐng)醫(yī)療救助的對(duì)象而言，待申請(qǐng)審核通過以后，醫(yī)療救助基金管理部門應(yīng)立即將救助資金劃撥給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或者與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行結(jié)算。如此，不僅可以減少醫(yī)療救助資金發(fā)放的中間環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療救助的效率，而且救助對(duì)象無須墊付醫(yī)療費(fèi)用，提高了其獲得醫(yī)療服務(wù)的可能性。救助資金除了補(bǔ)償救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用支出以外，還可以用來資助救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如資助農(nóng)村貧困人口參加“新農(nóng)合”，資助城市貧困人口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的互補(bǔ)作用。

在醫(yī)療救助資金短缺的情況下，增設(shè)多元化的醫(yī)療救助方式，成為提高醫(yī)療救助功效的關(guān)鍵。具體而言，政府可以指定城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療救助的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，充分利用政府對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策扶持和財(cái)政補(bǔ)貼優(yōu)勢(shì)，由這些基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)一些基本的醫(yī)療救助服務(wù)。比如，對(duì)患有多發(fā)病、常見病的醫(yī)療救助對(duì)象提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、巡診等基本醫(yī)療服務(wù)，并實(shí)行優(yōu)惠政策，這些優(yōu)惠措施主要包括免掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)，減收檢查費(fèi)，藥品零利率等。對(duì)于需要進(jìn)行特殊手術(shù)治療的救助對(duì)象，醫(yī)療救助管理部門可以充分發(fā)揮其組織優(yōu)勢(shì)和資源優(yōu)勢(shì)，為特殊手術(shù)治療提供專項(xiàng)醫(yī)療救助，比如，召集醫(yī)療專家、聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供醫(yī)療技術(shù)援助等。多元化的醫(yī)療救助方式，不僅能相對(duì)減少醫(yī)療救助資金的支出，而且能在一定程度上滿足醫(yī)療救助對(duì)象多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，增強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和利用率。

（四）理順醫(yī)療救助管理體制，確保救助活動(dòng)順利開展

就不同層級(jí)的政府而言，醫(yī)療救助應(yīng)實(shí)行由縣（市）級(jí)政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織和實(shí)施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處協(xié)助、配合醫(yī)療救助活動(dòng)的開展，完成縣（市）級(jí)政府交辦的有關(guān)任務(wù)。就同一層級(jí)的政府部門而言，“醫(yī)療救助實(shí)行由政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、多部門協(xié)調(diào)配合的管理機(jī)制與運(yùn)行機(jī)制”［6］（P25）。民政部門是醫(yī)療救助的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象的確認(rèn)、醫(yī)療救助證的發(fā)放、醫(yī)療救助申請(qǐng)的審批、醫(yī)療救助方式及救助額度的確定、配合財(cái)政部門拓寬醫(yī)療救助資金的來源渠道等；財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集、醫(yī)療救助基金的管理、醫(yī)療救助資金的劃撥與結(jié)算等；審計(jì)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)的指定、規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療行為，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療及救助服務(wù)給予指導(dǎo)與監(jiān)督；人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，并與民政部門就救助對(duì)象的確認(rèn)、變動(dòng)實(shí)行互聯(lián)互通、信息共享。

醫(yī)療救助活動(dòng)的順利開展，離不開上下級(jí)政府之間的支持與配合，離不開政府部門之間的協(xié)調(diào)與合作。應(yīng)在政府部門之間建立聯(lián)系機(jī)制，比如，設(shè)立聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議可由民政部門或者其他相關(guān)政府部門負(fù)責(zé)召集，討論決定涉及醫(yī)療救助政策、實(shí)施方案、信息共享機(jī)制等有關(guān)醫(yī)療救助的重大問題。對(duì)聯(lián)席會(huì)議做出的決議或者部署，各相關(guān)政府部門應(yīng)積極執(zhí)行，執(zhí)行情況納入政府政績(jī)考核和行政問責(zé)體系，建立職責(zé)履行的督促和激勵(lì)機(jī)制。

［1］王保真，李琦．醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006（1）．

［2］李沛露，馮顯威．我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀、問題與對(duì)策［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（8）．

［3］董黎明，王利君．我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的困境與發(fā)展趨勢(shì)［J］．價(jià)格理論與實(shí)踐，2011（2）．

［4］鐘仁耀．社會(huì)救助與社會(huì)福利［M］．上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2005．

［5］劉蔚韋，唐均．重慶市醫(yī)療救助制度調(diào)查報(bào)告［J］．學(xué)習(xí)與實(shí)踐，2007（5）．

［6］郭威．我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度研究［D］．吉林大學(xué)，2007．