范小華

（貴州省赤水人民醫(yī)院麻醉科 貴州 遵義 564700）

硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）是臨床麻醉的主要方法之一，其適用范圍相當(dāng)廣泛，理論上適用于除頭部以外的所有手術(shù)，但是，從安全方面進(jìn)行考慮，臨床上該手術(shù)方式通常在腹部或者腹部以下的手術(shù)中應(yīng)用。目前，硬膜外麻醉已經(jīng)普遍應(yīng)用于手術(shù)之中，特別是基層醫(yī)院，應(yīng)用比例相對(duì)較大。在手術(shù)結(jié)束后硬膜外導(dǎo)管拔出困難經(jīng)常遇到，但是通過有效處理均能拔出，圈繞成死結(jié)卻不多見，導(dǎo)管一旦圈繞成死結(jié)，通常拔出困難，甚至還需要進(jìn)行手術(shù)拔出，給患者造成不必要的痛苦，從而嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量［1］。為減輕患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量，我科于2013年3月遇到1例持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)過程中硬膜外導(dǎo)管打結(jié)難以拔除患者，經(jīng)認(rèn)真分析研究處理，導(dǎo)管順利拔除，現(xiàn)將拔除經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2013年在我科進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)過程中硬膜外導(dǎo)管打結(jié)難以拔除患者1例，男，49歲，因右側(cè)腹股溝區(qū)包塊時(shí)隱時(shí)現(xiàn)4年，站立或負(fù)重時(shí)出現(xiàn)，平臥休息或用手推送，腫塊可回納腹腔，患者入院后行腹部平片 腹部MRI與 腹部CT 檢查，確診為右側(cè)腹股溝斜疝。

1．2 方法：在持續(xù)硬膜外麻醉下行右側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，于L1－2間隙正入法硬膜外穿刺，間歇較窄，穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管，置管時(shí)稍有阻力，置入導(dǎo)管6cm 后拔針。平臥，注入鹽酸羅哌卡因（7．5mg／ml）5ml。平面出現(xiàn)后，再推注8ml，術(shù)中阻滯效果滿意，手術(shù)順利。術(shù)后出現(xiàn)拔管困難，注射生理鹽水阻力明顯增大，采取變換體位，牽拉脊柱等方法均未能成功。留置并固定好導(dǎo)管回病房。于次日23小時(shí)后，患者側(cè)臥，于穿刺導(dǎo)管旁逐層注射利多卡因局麻藥，從不同的角度持續(xù)輕拉導(dǎo)管，適當(dāng)用力而拔出導(dǎo)管。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)折管、斷管，于導(dǎo)管前端約3cm 處見一死結(jié)。

1．3 處理措施

1．3．1 置管過深，導(dǎo)管在硬膜外間隙過長(zhǎng)而易于盤曲、打結(jié)、預(yù)防措施是插管長(zhǎng)度以3cm 為準(zhǔn)，可避免圈結(jié)。此病例插管超過5cm，是造成圈繞成結(jié)、拔管困難的主要原因。

1．3．2 如遇拔管困難，應(yīng)緩慢輕拉，切忌用力過大而拉斷導(dǎo)管。

1．3．3 留置導(dǎo)管待周圍軟組織反應(yīng)形成管道后，而易于拔管［2］。

1．3．4 局部注射麻醉藥物使導(dǎo)管周圍軟組織松弛、變換體位牽拉脊柱等均有助于拔管。

1．3．5 利用中心靜脈穿刺針的擴(kuò)張器：將中心靜脈穿刺針的擴(kuò)張器套在硬膜外導(dǎo)管外，在順著原穿刺路徑進(jìn)入，如果導(dǎo)管有松動(dòng)，可連同擴(kuò)張器一并拔出［3］。

1．3．6 利用硬膜外導(dǎo)管穿刺針＋硬膜外導(dǎo)管的管芯，將硬膜外導(dǎo)管的管心插入到導(dǎo)管內(nèi)，再將內(nèi)膜外穿刺針套在導(dǎo)管外，順著原穿刺路徑緩慢進(jìn)入，將三者一起拔出，本方法一定注意勿進(jìn)針過深，不要將硬膜外導(dǎo)管切斷［4］。

2 討論

2．1 臨床上硬膜外導(dǎo)管拔出困難偶有發(fā)生，發(fā)生率很低，約0．012%（2／1624）～1．8%（15／8560）不等。其原因主要有：穿刺時(shí)進(jìn)針位置不當(dāng)，致使導(dǎo)管卡入椎問關(guān)節(jié)或骨縫，肌肉、韌帶強(qiáng)直痙攣，導(dǎo)管纏繞神經(jīng)根；導(dǎo)管植入過深，超過5cm，遇到阻力，導(dǎo)管前部容易發(fā)生方向的改變并發(fā)生盤旋、扭折或者形成圈套；硬膜外間隙發(fā)生病理性改變，例如椎管狹窄、骨質(zhì)增生、妊娠；導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，置入時(shí)遇到阻力，導(dǎo)管前部容易發(fā)生方向的改變并發(fā)生盤旋、扭折或者形成圈套；此外，導(dǎo)管拔出困難還與硬膜外腔內(nèi)血管、神經(jīng)等結(jié)締組織增生、體位改變等多種因素有著一定的關(guān)系。在導(dǎo)管打折后，常常因?yàn)椴粫?huì)對(duì)藥物注射造成較大的影響而被忽視，如果早期不能發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)管打結(jié)現(xiàn)象就會(huì)逐漸演變，并最終導(dǎo)致拔管困難，硬膜外導(dǎo)管一旦發(fā)生難以拔出的現(xiàn)象，常常給患者帶來不必要的痛苦，如果拔出不當(dāng)，甚至?xí)?dǎo)致導(dǎo)管折斷，手術(shù)取管事件的發(fā)生［5］。

2．2 在臨床處理困難拔管時(shí)，通?？梢圆扇《喾N方法，例如改變體位、注射局部麻醉藥、局部按摩、注射肌肉松弛藥、骨盆牽引、用平頭針順原穿刺路徑導(dǎo)人，甚至切開取出。有學(xué)者建議留導(dǎo)管3d，以便導(dǎo)管周圍形成管道，管道形成有利于拔出導(dǎo)管。

2．3 老年人因韌帶鈣化、骨質(zhì)硬化、棘突間隙變狹以及骨性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等改變可使硬膜外或腰穿有時(shí)發(fā)生困難，遇此情況以采用側(cè)入進(jìn)路易于進(jìn)入，以避免棘突的阻擋。拔管發(fā)生困難時(shí)，切忌用力外拉，否則可致導(dǎo)管斷裂遺留體內(nèi)，應(yīng)將患者按原先穿刺體位側(cè)臥，使脊柱極度屈曲，增大間隙，然后試拔，試拔不成可多方調(diào)整體位。一般多因上下椎板或棘突卡住導(dǎo)管，在適當(dāng)?shù)捏w位下椎體間隙分大后均能拔出。極少數(shù)病例系因肌肉強(qiáng)烈痙攣所致，遇此情況有人建議于控制呼吸下使用司可林使肌肉松弛后再拔管，但在老年病人中，肌肉多不強(qiáng)壯，此種情況罕見［6］。

2．4 另外，骨盆牽引時(shí)牽引力較大，腰部肌肉拉緊，在未用鋼絲時(shí)肌肉夾緊導(dǎo)管，使導(dǎo)管拉長(zhǎng)不能拔出。手術(shù)切開取出導(dǎo)管，創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，對(duì)病人健康恢復(fù)不利，有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，故一般不采用。

3 小結(jié)

總之，正是因?yàn)閷?dǎo)致硬膜外麻醉導(dǎo)管打結(jié)的原因多種多樣，因此在臨床處理的過程中，必須認(rèn)真分析導(dǎo)致導(dǎo)管打結(jié)額的原因，然后在認(rèn)真檢查分析的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行拔管。但是，不管臨床上采用何種拔管方法，在遇到拔管困難時(shí)，要因人而異，仔細(xì)斟酌，選擇一種適合當(dāng)時(shí)病人狀況的，并且是安全可靠的好方法。

［1］ 胡國(guó)昌，王多友．麻醉意外急救手冊(cè)［M］．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：93－99

［2］ 李家祥．硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除困難的臨床處理體會(huì)［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1088－1088

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)（3版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1100－1103

［4］ 楊春艷，曹定睿，韓沖芳，等．硬膜外導(dǎo)管拔管困難分析［J］．臨床麻醉學(xué)雜志、2004．09（20），09：568－568

［5］鄭紅，張慶，李文碩．硬膜外導(dǎo)管嵌入椎間關(guān)節(jié)突致拔管困難一例［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17：700－700

［6］ 張金山．硬膜外間隙導(dǎo)管折斷打結(jié)手術(shù)取出1 例［J］．福建醫(yī)藥雜志，2008，06（30）：172－173