劉冬葉

（湖南省邵陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 湖南 邵陽(yáng) 422100）

1 研究背景

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一病因不明的好發(fā)于育齡女性的慢性炎癥性自身免疫性疾病.病程和預(yù)后多樣，常反復(fù)惡化與緩解.通常累及肌肉骨骼系統(tǒng)和皮膚，也可引起腎，肺，心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性改變［1］。狼瘡腎炎（l upus nephritis，LN）是SLE中最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約50%-70%的SLE伴有LN，表現(xiàn)為高發(fā)病率和高死亡率，狼瘡腎炎的五年生存率比較低狼瘡腎炎［2］。然而，若能早期診斷出狼瘡腎炎并及時(shí)的給予治療，將顯著的改變腎臟的病理進(jìn)程并延長(zhǎng)患者的生存率［3］。因此，對(duì)狼瘡腎炎的早期檢測(cè)和診斷具有重要的臨床意義。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是近年來(lái)報(bào)道的反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）最敏感的指標(biāo)之一，可早期反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的變化及早期腎小管的損傷變化，對(duì)早期腎損傷有著較為敏感的檢出率［4］。本文通過(guò)檢測(cè)89例SLE患者和60例健康者血清及尿中的Cys C和24h尿微量清蛋白（24h UmAlb）的水平，探討Cys C在狼瘡腎炎中的變化及應(yīng)用價(jià)值。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 標(biāo)本的采集

2.1.1 健康對(duì)照組及疾病組納入標(biāo)準(zhǔn)：

健康對(duì)照組：為隨機(jī)抽取本院門(mén)診經(jīng)體檢確認(rèn)無(wú)自身免疫病和其他軀體疾病者（病史、查體、心電圖、胸片、B超、血液常規(guī)及生化檢查等均正常者）40例，年齡28～67歲，平均（34.3±17.8）歲，其中男10例，平均（33.2±15.5）歲，女30例，平均（31.2±17.3）歲。近1個(gè)月內(nèi)無(wú)重大生活事件。

疾病組：選擇2011年1月～2012年12月我院收治的SLE患者89例，男8例，女81例，平均年齡（31.58±14.22）歲。診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2010年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。患者無(wú)并發(fā)糖尿病、高血壓及其他引起腎功能改變的疾病。

2.1.2 血清樣品和尿液標(biāo)本收集：研究對(duì)象于上午8～9時(shí)采集空腹靜脈血3 mL，置于潔凈的促凝管內(nèi)，在常溫下以3000 r／min的速率離心5 min，以EP管分離血清置于-80℃冰箱內(nèi)保存。同時(shí)囑患者早上8點(diǎn)排尿棄去，開(kāi)始留取24小時(shí)全部尿量（包括次日凌晨8點(diǎn)）收集在一個(gè)帶蓋的干凈容器內(nèi)，于第一次采集尿后加入1 mL甲苯作為防腐劑，混勻后測(cè)量并記錄總尿量，再取混勻尿2～3 ml置于-80℃冰箱內(nèi)保存。

2.2 檢測(cè)方法

2.2.1 所有標(biāo)本都均在日立7600生化分析儀上測(cè)定。先以標(biāo)準(zhǔn)品定標(biāo)，再以高低二水平質(zhì)控物做質(zhì)控，確認(rèn)儀器及工作狀態(tài)良好后，再行標(biāo)本檢測(cè)。Cys C檢測(cè)為增強(qiáng)免疫比濁法，Urea為酶活力分析法，Cr用堿性苦味酸二點(diǎn)時(shí)間法，24h尿微量白蛋白以免疫比濁法檢測(cè)，β2-微球蛋白以顆粒增強(qiáng)免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)。

2.2.2 分組依據(jù)：以24h UmAlb為依據(jù)，將SLE）患者分為24h UmAl b＜20 mg／L的SLE組（無(wú)腎病）和24h UmAlb＞20 mg／L LN組（有腎?。琇N組又再依據(jù)24h UmAl b為20-200 mg／L的LN1組（早期LN）和24h UmAlb＞200 mg／L的LN2組（臨床LN）。

表1 各組間Urea、Cr、β2-MG和Cys C水平比較（）

表1 各組間Urea、Cr、β2-MG和Cys C水平比較（）

注：與正常對(duì)照組比較＃P＜0.05，與SLE組比較＊P＜0.05，與LN1組比較￥P＜0.05。

0.14±0.09 SLE組 24 4.98±2.13 74.12±18.12 2.72±0.65＃ 1.65±0.28＃ 0.28±0.14＃LN1組 33 5.34±3.09 73.15±24.54 4.35±2.38＃＊ 2.65±1.12＃＊ 0.48±0.16＃＊LN2組 32 9.46±6.45＃＊￥156.43±112.18＃＊￥7.12±6.02＃＊￥ 4.34±1.89＃＊￥ 0.99±0.21＃＊￥sC對(duì)照組 40 5.12±1.12 76.57±24.34 2.0±1.02 0.98±0.16組別 例數(shù) Urea Cr β2-MG 血CysC 尿Cy

3.2 血清Urea、Cr、β2-MG和Cys C對(duì)SLE腎損害診斷效能的比較：用ROC（receiver operating characteristic）曲線(xiàn)分析各指標(biāo)對(duì)SLE腎損害診斷的準(zhǔn)確性（如圖1），結(jié)果顯示Cys C和β2-MG的AUC（area under the curve）相當(dāng)，分別為0.977和0.965，Urea、Cr的AUC分別為0.781和0.851（P＜0.05），這個(gè)結(jié)果顯示Cys C和β2-微球蛋白在對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎損害的診斷上明顯優(yōu)于Urea、Cr。

圖1 血清Cys C和Urea、Cr、β2-MG對(duì)LN的ROC曲線(xiàn)

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3.1 各組血清Urea、Cr、β2-MG、Cys C及24h UmAlb的比較

對(duì)所有資料行正態(tài)性和方差齊性分析，各組資料均為正態(tài)分布且為方差齊性資料，所以用單因素方差分析對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，SLE

4 討論

SLE是多因素參與的病因尚不明了的自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程遷延反復(fù)，血清中存在大量自身抗體，全身多臟器可受累，腎臟是最常見(jiàn)累及器官之一［6］。LN為SLE常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為患者免疫耐受機(jī)制破壞，細(xì)胞免疫和體液免疫功能失調(diào)，補(bǔ)體旁路途徑激活，造成大量自身抗體產(chǎn)生，并在腎臟沉積是導(dǎo)致LN發(fā)病的基本環(huán)節(jié)［7］。LN有著很高的患病率和死亡率，有報(bào)道在上世紀(jì)九十年代狼瘡腎炎患者5年和10年的存活率分別為83%-92%和74-84%［8］。盡管在近二十年來(lái)，對(duì)SLE的診療有了很大的改善，LN的預(yù)后依然不理想，約有25%的病人在發(fā)現(xiàn)有腎損害的10年后惡化為終未期腎衰竭［9］。LN以交替的發(fā)作和緩解為特點(diǎn)，這就要求對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤和監(jiān)測(cè)以便隨時(shí)更改治療方案。LN腎病早期除腎小球病變外還較普遍的存在腎小管間質(zhì)的損傷。因此，及時(shí)的了解腎小球和腎小管的損害程度對(duì)LN的早期診斷，采取及時(shí)的干預(yù)措施對(duì)延緩腎臟疾病的發(fā)展具有重要的臨床意義［10］。

Cys C是由122個(gè)氨基酸殘基組成，分子量為13.3KD，帶正電荷，等電點(diǎn)為9.3堿性非糖化蛋白質(zhì)，是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族的成員之一。編碼Cys C的基因位于20號(hào)染色體短臂，長(zhǎng)約615kb，由三個(gè)外顯子和二個(gè)內(nèi)含子組成，屬于“管家基因”，能在幾乎所有的有核細(xì)胞表達(dá)，無(wú)組織學(xué)特異性，故機(jī)體Cys C產(chǎn)生率相當(dāng)恒定［11，12］。Cys C屬分泌性蛋白質(zhì)，廣泛存在于各種體液中，其中精液和腦脊液中濃度最高、尿液中最低，可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管被重吸收并降解。腎臟是清除循環(huán)中Cys C的惟一器官，GFR是決定血清Cys C濃度的主要因素［13］。當(dāng)腎功能受損時(shí)，Cys C能敏感的反應(yīng)其受損的狀況及其受損的部位，若是腎小球的病變，血清中的Cys就會(huì)顯著升高；若是腎小管的病變，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的Cys C在腎小管不能被完全分解代謝，尿液中的Cys C就會(huì)升高。

本文通過(guò)對(duì)89例SLE患者不同臨床分期的血清及尿液胱抑素C的檢測(cè)結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)隨著SLE腎損傷的病程發(fā)展，血清及尿Cys C隨著24h UmAlb的增加明顯的呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，LN2組的血清及尿Cys C水平均顯著高于LN1組、SLE組及對(duì)照組（p＜0.05）；LN1組顯著高于SLE組和對(duì)照組（p＜0.05）；SLE組也顯著高于對(duì)照組。這與SLE患者腎功能的受損常同時(shí)累及腎小球和腎小管是相一致的，此前已有相關(guān)研究表明血清中的Cys C能較傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)更為敏感的反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，尿液中的Cys C能敏感的反映腎小管的受損狀況。用ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示Cys C和β2-MG的AUC（area under the curve）相當(dāng)，分別為0.977和0.965，Urea、Cr的AUC分別為0.781和0.851（P＜0.05），這個(gè)結(jié)果顯示Cys C和β2-微球蛋白在對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎損害的診斷上明顯優(yōu)于Urea、Cr。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了Cys C能敏感地反映腎小球和腎小管的功能，可作為SLE早期腎功能損傷評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

［1］周江紅，劉南田，and朱海萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005.24（1）：p.23-24

［2］張鳳山，et al.來(lái)氟米特治療31例狼瘡腎炎的臨床研究.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2002.6（4）：p.282-284

［3］余學(xué)清and陳楠.狼瘡腎炎治療現(xiàn)狀及應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題.中華腎臟病雜志，2002.18（1）：p.7-8

［4］俸家富，羅軍，and李少林.胱抑素C-腎小球?yàn)V過(guò)率肌酐替代標(biāo)記物 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2005.26（3）：p.168-172

［5］王國(guó)春，et al.2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年會(huì)會(huì)議紀(jì)要 ［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011.15（1）：p.46-48