李 俊

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院心胸外科 云南 紅河 661400）

慢性縮窄性心包炎是各種原因引起心包臟，壁層炎癥、纖維素性滲出物沉積，并逐漸機(jī)化增厚，攣縮甚至鈣化，壓迫心臟和大血管根部，致心臟舒張期充盈受限，從而導(dǎo)致右心房、腔靜脈壓增高及心排出量降低等一系列循環(huán)功能障礙。我國導(dǎo)致這方面炎癥最多見的原因是結(jié)核和化膿性感染，其次為霉菌或病毒感染等，風(fēng)濕性者少見，此外是某些心包疾病的最終結(jié)果，心包纖維化、鈣化和增厚導(dǎo)致心包縮窄，壓迫并限制心臟的舒張。最常引起心包縮窄的疾病是結(jié)核性、化膿性心包炎。該病的治療主要是及時的外科手術(shù)，若病情延誤導(dǎo)致心肌萎縮、心源性肝硬化和全身衰竭預(yù)后極差，因此，應(yīng)及時診斷，盡早手術(shù)治療。筆者對縮窄性心包炎多年手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期為廣大醫(yī)學(xué)工作者在縮窄性心包炎治療方面提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：我院1999年6月至2012年6月收治的80例縮窄性心包炎患者。其中男44例，女36例；年齡自19至74歲，平均年齡為46.32歲；病程一個月至22年不等；患者的臨床表現(xiàn)有程度不同的心悸，食欲衰退，胸悶，腹脹，脈壓縮小，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大。術(shù)前上述患者心功能Ⅱ級19例，Ⅲ級39例，Ⅳ級22例。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)上述所有患者的心率超過90次／分鐘，脈壓差小于20mmHg，頸靜脈充盈怒張，心音低鈍。所有患者經(jīng)心臟超聲及CT檢查，大部分患者出現(xiàn)心包顯著鈣化，大多表現(xiàn)為不完全不規(guī)則的環(huán)狀，厚度增加，且厚度不均勻。根據(jù)患者資料顯示，有49例患者有結(jié)核史。

1.2 方法：對上述患者在全身麻醉的條件下施行心包剝脫術(shù)。前胸正中切口76例，左前外側(cè)切口4例。觀察術(shù)后臨床療效，病人恢復(fù)情況，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。并對上述患者的資料，手術(shù)全過程，以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行記錄總結(jié)分析。具體手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)病人情況作好準(zhǔn)備工作。如限制鈉鹽、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（速尿，雙氫克尿塞），維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、小量輸血或血漿，結(jié)核性病人正規(guī)抗癆治療數(shù)周，以及適量排除胸水腹水等。對于49例有結(jié)核史的患者進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。對患者進(jìn)行全身麻醉后，主治醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情判斷手術(shù)切口最佳位置，本研究80例患者，前胸正中切口76例，左側(cè)側(cè)胸部切口4例。手術(shù)過程中，主導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)尋找選擇位于左心室流出道的心包鈣化最輕微的區(qū)域作為入路，多予心尖部作心包剝脫切口，然后在心外膜和增厚的心包之間疏松結(jié)締組織間開始心包剝離術(shù)，然后對剝離心包進(jìn)行切除。在剝離時，應(yīng)采用鈍性和銳性相結(jié)合的方式進(jìn)行剝離，若心包鈣化較為嚴(yán)重，其和心肌相粘連不易分離，醫(yī)生可以考慮對切口部位采用井字切法，其目的為對心包松懈。剝離切除的范圍應(yīng)根據(jù)患者全身情況、術(shù)前心功能及術(shù)中循環(huán)變化而定。心尖部的心包應(yīng)全部剝脫，左心室剝脫后剝離右室流出道、右心房及上下腔靜脈。手術(shù)結(jié)束后對患者使用強(qiáng)心類藥物，合理使用利尿藥及血管活性藥物。

2 結(jié)果

圍術(shù)期死亡4例，術(shù)后死亡1例，死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征，共有6例術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征。手術(shù)死亡率為6.25%，心功能恢復(fù)至Ⅰ期患者有56例，心功能恢復(fù)至Ⅱ期有19例。手術(shù)過程中出現(xiàn)右心室破裂有4例，出現(xiàn)右心房破裂有1例，手術(shù)醫(yī)師均立刻才用鄰近心包加壓縫合法進(jìn)行止血，手術(shù)均獲得成功。其余患者均在術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

本研究80例患者有4例圍術(shù)期死亡案例，1例術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡案例，其余75例最終痊愈出院。筆者結(jié)合自身的手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)以及失敗的教訓(xùn)將慢性縮窄性心包炎手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：第一、患者在入院后手術(shù)之前醫(yī)務(wù)工作人員要特別注意患者的營養(yǎng)攝取，設(shè)計合理的營養(yǎng)攝取方案，可以考慮適當(dāng)給予患者滴注白蛋白，從而改善患者身體的基本素質(zhì)，以更好的面對接下來的手術(shù)。此時還應(yīng)進(jìn)行利尿、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療。②手術(shù)過程中，若遇到患者心臟壁薄、心肌收縮力度較小、泵血能力下降導(dǎo)致手術(shù)過程中患者血壓下降，心臟因充血過多而膨脹較為嚴(yán)重的患者，不宜進(jìn)行大范圍的心包剝脫手術(shù)，此時的手術(shù)目的應(yīng)改為徹底松懈上、下腔靜脈以保證患者手術(shù)過程中的生命安全。③在手術(shù)過程中以及手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對患者的靜脈壓和動脈壓進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測，并全部記錄下來以備事后需要。手術(shù)前后都要特別關(guān)注、控制患者的體液量，手術(shù)結(jié)束后對大量使用膠體溶液要特別謹(jǐn)慎，患者心臟可能因?yàn)檫^量的體液而無法負(fù)擔(dān)，從而引起心力衰竭。④手術(shù)中，心包剝脫后要及時合理給予患者適量的強(qiáng)心、利尿和活血藥物。術(shù)后讓患者應(yīng)用一段時間的多巴胺等血管活性藥物至患者血壓穩(wěn)定。

縮窄性心包炎是某些心包疾病的最終結(jié)果，心包纖維化、鈣化和增厚導(dǎo)致心包縮窄，壓迫并限制心臟的舒張。最常引起心包縮窄的疾病是結(jié)核性、化膿性心包炎。該病的治療主要是及時的外科手術(shù)，若病情延誤導(dǎo)致心肌萎縮、心源性肝硬化和全身衰竭預(yù)后極差，因此，應(yīng)及時診斷，盡早手術(shù)治療。確診后應(yīng)及早采取心包剝離術(shù)治療，否則心肌由于長期受壓容易造成萎縮或廢用，導(dǎo)致心肌因失去收縮功能，即使手術(shù)解除縮窄的心包，心功能也不能好轉(zhuǎn)甚至惡化，預(yù)后不好。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人情況作好準(zhǔn)備工作。如限制鈉鹽、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（速尿，雙氫克尿塞），維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、小量輸血或血漿、結(jié)核性病人常規(guī)抗癆治療半年，以及適量排除胸水腹水等。

綜上所述，手術(shù)是治療縮窄性心包炎的有效治療方法，醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，心臟超聲，心電圖，CT、MRI檢查等各種檢查方法盡早確診，早期進(jìn)行手術(shù)可大大提高患者治愈率。手術(shù)前后應(yīng)根據(jù)患者病情予應(yīng)用強(qiáng)心類、利尿類、活血類藥物，從而保證患者在手術(shù)過程中的血壓、中心靜脈壓、心臟指數(shù)等各項(xiàng)生命指標(biāo)在合理的范圍內(nèi)波動。

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