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（云南省西雙版納州勐臘縣人民醫(yī)院放射科 云南 西雙版納 666300）

64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像作為一種無(wú)創(chuàng)傷性的冠狀動(dòng)脈檢查方法，對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干病變的診斷有著顯著的作用，在對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化斑塊、支架、橋血管、冠狀動(dòng)脈畸形和變異等的評(píng)價(jià)方面已被證實(shí)在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。64層螺旋CT診斷50%冠脈狹窄的敏感性和特異性分別為94.9%和93.2%，陰性預(yù)測(cè)值97.6%，多層螺旋CT（MSCT）是當(dāng)前CT設(shè)備技術(shù)發(fā)展的一個(gè)熱點(diǎn)。主要的技術(shù)特征是使用多排的探測(cè)器，掃描時(shí)不是使用單層螺旋CT的扇形X線束，而是采用可以調(diào)節(jié)寬度的錐形X線束，根據(jù)采集層厚選擇X線束寬度，來激發(fā)不同數(shù)目探測(cè)器，從而實(shí)現(xiàn)一次采集多層CT圖像的目的。

1 臨床資料

1.1 抽取2006年1月－2012年12月在我院心內(nèi)科臨床診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病的住院患者中入選有100例，男的60例，女的40例，最后得出的結(jié)論是：64層CT冠狀動(dòng)脈成像檢查出了100例患者，而其他方式則檢查出左冠狀動(dòng)脈主干病變則效果不足冠脈64層CT冠狀動(dòng)脈成像的三分之一，CT掃描時(shí)的心率70次／分以下。

1.2 64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像使用方法：使用64排螺旋CT掃描儀。探測(cè)器采用64mm×0.625mm排列（40mm覆蓋范圍），采用新一代高毫安輸出球管（800mA峰值輸出），螺旋掃描速度更快（≤0.35s／轉(zhuǎn)），通過回顧性心電門控?cái)?shù)據(jù)采集和單、雙或多扇區(qū)圖像重建算法，時(shí)間分辨力顯著提高，可適用的心率范圍更大，亞毫米層厚的心臟CT掃描時(shí)間很短（約5秒），心率明顯波動(dòng)的可能性很小，對(duì)比劑用量明顯減少，通過二維和三維圖像重組通常能獲得優(yōu)良的冠狀動(dòng)脈CT圖像。螺距4～6、對(duì)比劑量70～80mL、注射速率5.0mL／S、延遲掃描時(shí)間18～20s，對(duì)比劑碘海醇370。掃描完畢后即進(jìn)行常規(guī)重建，根據(jù)觀察部位選取部分或全部重建出的圖像資料，將其轉(zhuǎn)成容積數(shù)據(jù)資料裝入3D軟件中。

2 64排螺旋CT冠脈成像的相關(guān)條件和注意事項(xiàng)

2.1 必須裝備64層以上CT機(jī)，并培訓(xùn)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員。房顫、腎臟功能不良和（碘）對(duì)比劑過敏是CT冠脈成像的禁忌癥。要特別關(guān)注圖像質(zhì)量，若質(zhì)量達(dá)不到診斷要求則寧可不做診斷。低心率能改善冠脈成像質(zhì)量，應(yīng)盡量在病人心率70次／分以下時(shí)接受檢查。支架內(nèi)再狹窄的CT判斷尚不十分成熟，支架類型也影響支架管腔的觀察。冠脈搭橋術(shù)后的CT評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確，但應(yīng)注意橋血管原血管吻合口狹窄的判斷，后者往往較為困難。針對(duì)“胸痛三聯(lián)征”（即主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和冠脈事件）的CT檢查，需要調(diào)整掃描參數(shù)以適應(yīng)三種情況的同時(shí)顯示和觀察。

2.2 檢查前病人的準(zhǔn)備：病人的準(zhǔn)備是否妥當(dāng)可能關(guān)系到CT心臟冠脈成像的成敗，因此我們建議在進(jìn)行掃描之前應(yīng)確保病人做好下列準(zhǔn)備：囑病人掃描前4小時(shí)禁食，掃描前12小時(shí)內(nèi)不要飲用含咖啡因類物品，如茶或咖啡等，以免心率加快。病人應(yīng)提前至少半小時(shí)到達(dá)檢查室，輕松休息以穩(wěn)定心率。心率過快的病人可服用倍他樂克來降低心率，但有傳導(dǎo)阻滯的病人禁用，對(duì)于心率波動(dòng)較大的病人，應(yīng)給予吸純氧（流量為2.4L／分鐘）；遇到心率無(wú)法改善的病例，可向病人／家屬說明情況并取消檢查。

2.3 掃描前的工作準(zhǔn)備：在開始掃描前，應(yīng)細(xì)致的做好每一項(xiàng)準(zhǔn)備工作，尤其不能忽略一些小細(xì)節(jié)，如呼吸訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)或心電監(jiān)護(hù)儀電極的位置不妥等均有可能導(dǎo)致功敗垂成。

2.3.1 病人的檢查置位：病人的體位為腳先進(jìn)，且應(yīng)除去緊身內(nèi)衣使病人處于較舒適的狀態(tài)，同時(shí)也可避免內(nèi)衣對(duì)電極的摩擦；由于整個(gè)檢查過程可能較長(zhǎng)，冬季應(yīng)給病人蓋上薄毯以保暖。

2.3.2 心電監(jiān)護(hù)儀電極的放置：病人放置電極處的皮膚應(yīng)保持清潔、干燥，要確保電極與皮膚的連接處的導(dǎo)電膠沒有失效；在放置電極之前，應(yīng)讓病人將雙臂舉至頭上，即處于掃描時(shí)的位置，然后再將三個(gè)電極分別置于兩側(cè)鎖骨下和肋弓下，否則電極會(huì)因?yàn)槭直垡苿?dòng)時(shí)牽拉皮膚導(dǎo)致電極移位，從而造成心電信號(hào)的降低或減弱。

2.3.3 呼吸訓(xùn)練：心臟導(dǎo)聯(lián)電極連接完畢，病人的心電圖即會(huì)顯示，這時(shí)應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，通常為吸氣后屏氣，在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)要對(duì)病人進(jìn)行與掃描時(shí)間相等或略長(zhǎng)的屏氣訓(xùn)練；在病人屏氣時(shí)注意觀察病人的心率變化，同時(shí)反復(fù)進(jìn)行幾次，看心率是否有波動(dòng)。

3 冠狀動(dòng)脈掃描方法

3.1 小劑量預(yù)試驗(yàn)法：經(jīng)肘靜脈用20G套管針以4.5ml／s速率注射15－20ml濃度為370mgI／ml非離子型造影劑，作升主動(dòng)脈根部平面連續(xù)25秒－30秒同層動(dòng)態(tài)掃描，測(cè)定升主動(dòng)脈根部時(shí)間密度曲線及造影劑到達(dá)峰值時(shí)間，掃描啟動(dòng)延時(shí)時(shí)間為峰值時(shí)間加9±1秒。

3.2 對(duì)比劑跟蹤手動(dòng)觸發(fā)：選擇自動(dòng)跟蹤掃描程序，感興趣區(qū)（ROI））設(shè)于升主動(dòng)脈根部，閾值設(shè)為250HU，延時(shí)4S，選擇高壓注射器聯(lián)動(dòng)掃描（SAS），延時(shí)1S，經(jīng)肘靜脈以5ml／s速率注射70ml濃度為370mgI／ml非離子型造影劑，以相同速率追加注射生理鹽水50ml，注射開始聯(lián)動(dòng)CT進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描，觀察興趣區(qū)的時(shí)間密度曲線變化，當(dāng)時(shí)間密度曲線爬升突然變陡時(shí)，即時(shí)手動(dòng)觸發(fā)啟動(dòng)冠脈掃描。

4 用64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量評(píng)價(jià)

4.1 按冠脈主干、前降支、左旋支、右冠（LM、LAD、LCX、RC）顯示情況，冠脈重建圖像 質(zhì)量評(píng)價(jià)分四級(jí)，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈3－4級(jí)分支血管 顯示情況。

4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)分四級(jí)：

A級(jí)：各支血管顯示清晰，無(wú)偽影，滿足冠脈分析、診斷要求

B級(jí)：一支以上血管存在階梯等偽影，但不影響冠脈分析、診斷

C級(jí)：一支以上血管顯示欠清、存在明顯偽影等，不能作出肯定的冠脈分析、診斷

D級(jí)：一支以上血管顯示不清，不能用于的冠脈分析、診斷，CT冠脈成像失敗

4.3 結(jié)果：一、小劑量預(yù)試驗(yàn)法測(cè)定造影劑到達(dá)峰值時(shí)間為12.5s－22.8s，掃描啟動(dòng)延時(shí)時(shí)間為21s－31.3s，平均為26s。冠脈重建圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)A級(jí)：103例，占69%B級(jí)：30例，占20%C級(jí)：14例，占9%D級(jí)：3例，占2%。

5 總結(jié)

近年來，64層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈疾病的診斷方面取得了可喜的進(jìn)展，為心血管影像學(xué)開拓了全新的領(lǐng)域。64排螺旋CT是目前有效可靠的診斷冠心病的方法之一，對(duì)病變血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估、血管管腔狹窄程度以及冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的隨訪有重要的應(yīng)用價(jià)值。作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可作為對(duì)冠心病早期篩選的檢查之一。對(duì)于冠狀動(dòng)脈，由于增強(qiáng)后其內(nèi)密度明顯高于它周圍組織及心肌密度，因而易于辨認(rèn)，為三維重建提供了可能性。對(duì)于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，由于其管徑細(xì)小且掃描至此時(shí)造影劑濃度下降，重建效果不如近段，遠(yuǎn)段病變常被夸大或因不能重建而難以發(fā)現(xiàn)。另外掃描至遠(yuǎn)端時(shí)冠狀靜脈已經(jīng)顯影，其與冠狀動(dòng)脈的鑒別亦為重建難題，由于重建血管欠光滑，因此EBCT掃描對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影示不規(guī)則的血管價(jià)值如何，尚待進(jìn)一步對(duì)照研究。對(duì)于冠狀動(dòng)脈，EBCT三維重建的可靠性較大。

［1］盧艷紅.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)及臨床應(yīng)用［M］.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，33（2）：72－75

［2］孔凡彬，曹偉，張行等.16層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中的價(jià)值［M］.山東醫(yī)藥，2010，47（35）：53－54

［3］韓曉瑞MSCT冠狀動(dòng)脈血管成像不同重組技術(shù)的比較［M］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，22（1）：82－84