張月明

(中南大學湘雅附二醫(yī)院 湖南長沙 410001)

胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤為一種少見的胰腺囊性腫瘤，最近幾年才逐漸被認識的。無特異性臨床表現，內鏡下從乏特壺腹處有粘液溢出，影像學上可見明顯的胰導管擴張是其特征。預后較胰腺導管腺癌好。國內文獻報道較少，為提高對該病的認識和診治水平，本文回顧性分析2003年7月至2011年8月我院收治的15例經手術和病理證實的胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤患者的臨床資料，并結合文獻復習。

資料與方法

1.一般情況:本組胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤患者15例，男性9例，女性6例，年齡從35～78歲，平均(60.5±16.3)歲。主要癥狀:上腹部隱痛不適9例，乏力、食欲不振5例，黃疸1例，腹瀉1例，無癥狀3例。既往有糖尿病史5例，高血壓史4例，慢性支氣管炎1例。主要體征為上腹部輕壓痛，均未捫及包塊，無反跳痛和肌衛(wèi)。癥狀發(fā)生到確診時間為1～26個月，平均(12.3±6.5)個月。

2.診斷:所有患者術前均檢測血CEA和CA199水平，血清CA19.9值23 ～108 KU/L，平均(65.5 ±24.2)KU/L，CEA 值均正常。均進行了B超和CT或MRI檢查，15例均有不同程度的全程胰管擴張(圖1)，發(fā)現胰頭囊實性占位11例。10例進行了ERCP檢查，發(fā)現十二指腸乳頭增大，胰管顯著異常擴張和粘液溢出者6例。由于缺乏對本病的認識，術前易誤診為胰腺囊腺癌、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺導管腺癌等。在本組15例患者中入院時誤診為胰頭癌1例、胰頭囊腺癌l例、胰頭占位l例。

結 果

1.治療:本組病例中胰十二指腸切除術10例，胰體尾聯合脾臟切除術4例，保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術1例。術中出血200～800 m l，平均300 ml。2例術后出現胰瘺，經過保守治療痊愈。全組無手術死亡、平均住院日16d。術后15例患者均獲隨訪，均健在，無復發(fā)，最長1例已存活8年。

2.病理:大體:腫瘤位于主胰管或主要分支內，多呈囊性，囊內充滿粘液，與主胰管相通，可見乳頭結構和明顯擴張的胰管。鏡下:導管內乳頭狀腫瘤的粘覆上皮為粘液柱狀上皮。在手術切除的15例手術標本中，診斷導管內乳頭狀粘液性腺癌4例、導管內乳頭狀粘液性腺瘤伴局部癌變5例、導管內乳頭狀粘液性腺瘤6例。11例診斷為惡性腫瘤的患者手術標本均未發(fā)現癌腫淋巴結轉移。

討 論

胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤是近幾年被逐漸認識的一種胰腺囊性腫瘤。1982年首先由日本Ohashi等報道。以后各國病理學家和外科大夫進行了大量的探討和研究。1996年國際衛(wèi)生組織(WHO)根據其形態(tài)學及病理學特點將其命名(IPMN)，以避免與其他一些胰腺產粘液腫瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。其特點為腫瘤細胞為高柱狀的富含粘液的上皮細胞，可伴有或不伴有乳頭狀突起，廣泛侵犯主胰管和(或)主要分支胰管，造成囊性擴張。另外，IPMN并不含有粘液囊性腫瘤所具備的卵巢基質，這一點將IPMN與其他產粘液的胰腺囊性腫瘤區(qū)分開來。根據異型程度高低通常把IPMN分為導管內乳頭狀粘液瘤、交界性和導管內乳頭狀粘液癌三種類型。根據是否累及導管周圍胰腺組織，將IPMN分為浸潤癌(瘤、交界性和原位癌)和非浸潤癌。Sohn[1]等在Johns Hopkins醫(yī)院136例手術切除的 IPMN中，非浸潤性癌約占62% ，浸潤性癌占38%;本組15例中非浸潤性癌占73%(11/15)，浸潤性癌占27%(4/15)。臨床上常根據病變部位不同分為:①主胰管型，主胰管擴展而腫瘤主要存在于主胰管;②分支胰管型，分支胰管擴展而腫瘤不存在于主胰管;③混合型，腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。相對主胰管型和混合型IPMN，分支胰管型 IPMN的惡性程度較輕，預后較好。

IPMN早期并無特異性癥狀，好發(fā)于老年男性。本組胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤患者15例，男性9例，女性6例，年齡從35～78歲，平均(60.5±16.3)歲。主要癥狀:上腹部隱痛不適9例，乏力、食欲不振5例，黃疸1例，腹瀉1例。3例患者無任何癥狀，僅在體檢行CT或MRI時發(fā)現。主要體征為上腹部輕壓痛，均未捫及包塊，無反跳痛和肌衛(wèi)。另有報道稱如果有反復發(fā)作的胰腺炎的表現應高度懷疑本病，可能由于產粘液或乳頭增生堵塞胰管所致[2]。由于IPMN臨床癥狀缺乏特異性，且多數患者并無明顯的臨床表現，因而此病的診斷主要依靠影像學檢查。B超能發(fā)現胰管擴張或囊性病變，由于超聲檢查簡便可靠，常應用于大規(guī)模普查和IPMN的初步診斷。十二指腸鏡下?？梢奦ater壺腹擴張，十二指腸乳頭開口較大，有時可見黏液溢出。增強CT可以評估IPMN的胰外侵犯和可切除性。核磁共振胰管造影是目前首選的檢查方法，能清楚顯示主胰管或分支胰管的全貌。經十二指腸鏡逆行胰管造影(endoscopic retrograde pancreatography，ERCP)能顯示胰管囊性擴張以及由于管壁結節(jié)或黏液造成的充盈缺損。還能進行胰液腫瘤標志物、細胞學檢查及腫瘤活檢。血清腫瘤標志物常處于正常范圍，CEA、CA19－9可能會有升高。大量研究證明非侵襲性IPMNs患者的預后顯著優(yōu)于侵襲性IPMNs患者，因此準確判斷IPMNs的良惡性、嚴密隨訪IPMNs的進展將有效指導臨床治療及預后判斷。KawamotoaJ等[3]分析了46位IPMNs患者的胰腺CT資料，發(fā)現主胰管受累、主胰管擴張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內結節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標。

IPMN因臨床少見，且缺乏特異性臨床表現，易被忽視，常導致誤診、誤治。需與囊腺瘤、囊腺癌、實性假乳頭狀瘤、胰腺假性囊腫、腺泡細胞囊腺癌等胰腺囊性腫瘤相鑒別[4]:①囊腺癌:發(fā)生于胰腺體尾部，主要見于老年女性病人，囊壁明顯厚薄不均，內壁有乳頭狀增生，囊內見島狀實質性腫物;②實性假乳頭狀瘤:是一種交界性腫瘤，多見于青年女性，腫塊呈囊性、實性、混合性為其特點;③胰腺假性囊腫:多有急性胰腺炎或腹部外傷史，B超或CT影像學檢查見囊腫多呈單房性、無分隔、低密度且較均勻一致。本組中1例因CT發(fā)現位于胰頭的囊實性占位誤診為囊腺癌，術后病理證實為導管內乳頭狀粘液性腺瘤伴局部癌變。

因為IPMN與胰腺導管癌有著截然不同的生物學行為和預后.治療原則也應有所不同[5]。IPMN一旦診斷明確，由于其具有惡性潛能，手術切除是其首先的治療方法，胰十二指腸切除術和胰體尾切除術是基本術式。即使侵犯門靜脈或有淋巴結轉移，根治性手術也可能使惡性IPMN完全治愈。但IPMN的手術方式并無定論，從局部切除、胰十二指腸切除、胰體尾切除到全胰腺切除均曾被采用，應該根據病變的部位及良惡性程度合理選擇手術方式。本組中1例位于胰頭的導管內乳頭狀粘液性腺瘤行保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術，術后隨訪3年，無復發(fā)。但并非所有的IPMNs患者均需手術治療，不同IPMNs亞型的治療方案不同.Tanaka等[6]建議所有的主胰管型和混合型IPMNs應手術治療.而分支型IPMNs的治療相對復雜，通常認為，小于1 cm的病變可保守治療并定期MRI或CT隨訪;1～3 cm的病變應進行EUS聯合MRCP或ERCP檢查綜合判斷;主胰管直徑增加大于6 mm并有壁內結節(jié)的高風險患者應手術切除，而非手術治療患者的隨訪周期取決于病灶大小，如果病灶小于10 mm則隨訪周期為1年;10～20 mm的病灶，隨訪周期為6～12個月;大于20 mm的病灶，隨訪周期為3.6個月。

IPMN完全不同于胰腺導管腺癌:手術切除率可達90%～100%，預后良好，生存率遠高。Angelica等[7]報道對于手術完全切除的IPMN患者術后5年生存率和10年生存率分別為75%和60%。本組1例術后診斷胰頭導管內乳頭狀粘液性腺瘤的患者目前已經存活8年，復查B超和CT等未見復發(fā)和轉移。

1 Sohn TA，Yeo CJ，Cameron JL，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an updated experience[J].Ann Surg，2004，239(6):788－797.

2 Baiocchi GL，PortolaniN，Missale G，et a1.Intraductal papillarymucinous neoplasm of the pancreas(IPMN):clinico－pathological correlations and surgical indications[J].World JSurg Oncol，2010，7(8):25.

3 Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT?[J].Radiographics，2005，25(6):1451－1468.

4 黃新余，鄭起，馮昌寧，等.胰腺囊性腫瘤的臨床分析[J].外科理論與實踐，2006，11(1):43 －45.

5 陳智勇，胡先貴.胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤診治進展[J].胰腺病學，2005，5(1):60 －62.

6 Tanaka M，Chari S，Adsay V，eta1.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Pancreatology，2006，6(1 － 2):17－32.

7 D＇Angelica M，Brennan MF，Suriawinata AA，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis of clinicopathologic features and outcome[J].Ann Surg，2004，239(3):400 － 408.