王義紅

(萊陽市第二人民醫(yī)院 山東煙臺 265200)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，是婦產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥之一 。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。輕者產(chǎn)婦可繼發(fā)貧血、切口感染、產(chǎn)褥期感染，重者可導致死亡。產(chǎn)后出血是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，也是婦產(chǎn)科目前主要的急癥。因此，要重視產(chǎn)前保健，提高分娩質(zhì)量，分娩時注意心理調(diào)整，消除緊張心，產(chǎn)后促進子宮收縮，減少子宮出血。了解產(chǎn)后出血的危險因素，制定恰當?shù)姆婪洞胧?，降低嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生率?，F(xiàn)將我院婦產(chǎn)科自2011年10月～2012年10月收治孕產(chǎn)婦1570例，21例產(chǎn)后出血病例進行了臨床資料的回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:我院婦產(chǎn)科2011年10月～2012年10月收治孕產(chǎn)婦1570例，產(chǎn)后出血21例，年齡在19～42歲之間，平均年齡29.5歲，孕周29～40周，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。行剖宮產(chǎn)17例，均有剖宮產(chǎn)指征，順產(chǎn)2例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)的15例，發(fā)生在2h后6例。產(chǎn)后出血發(fā)病因素中，以子宮收縮乏力為主的14例，胎盤因素5例，軟產(chǎn)道損傷2例，18例出血量＜1000 ml;2例1000 ml＜出血量＜2000 m l;1例出血量＞2000 ml。經(jīng)積極對癥處理后，產(chǎn)婦全部治愈出院。

2.臨床診斷標準:按照第七版《婦產(chǎn)科學》教材的診斷標準，產(chǎn)后出血指的是胎兒娩出后24h內(nèi)的出血量超過500 m l。失血性休克是由低血容量導致血壓急速下降、面色蒼自、皮膚濕冷，伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、乳汁不通、畏寒等。嚴重者心慌和不同程度的意識障礙、尿量減少等臨床癥狀。

3.產(chǎn)后出血測量:及時準確的測量孕產(chǎn)婦的失血量有助于及時診斷和制定搶救方案，也是預防和治療產(chǎn)后出血的一個主要手段。產(chǎn)后出血測量方法主要有:容積法、面積法和稱重法。①容積法:主要用量杯測量或一次性產(chǎn)后收集袋測量。胎盤娩出后，將彎盤緊貼產(chǎn)婦會陰處，使用量杯直接測量出血量;也可以運用收集測量袋，粘貼于產(chǎn)婦臀下，固定在產(chǎn)墊上，透過袋上的刻度可直接觀測到準確的出血量。②面積法:按血紗布血濕面積估計失血量血染面積，10 cm × 10 cm=10 ml，15 cm × 15 cm=15 m l，按照10 cm2是1 m l來計算出血量。受產(chǎn)包敷料吸水量不同的影響，只做大概估計出血量。③稱量法:失血量=[胎兒娩出后接血敷料和消毒單、墊巾濕重(g)－接血敷料和消毒單、墊巾干重(g)]/1.05(血量比重 g/ml).

4.治療方法:積極應(yīng)對病因迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克。對21例產(chǎn)后出血者首先按摩子宮，并予宮體部注射、靜脈滴注縮宮素，視患者情況調(diào)整劑量。積極搶救失血性休克(1)宮縮乏力:對宮縮乏力患者加強宮縮是最迅速有效的止血方法，按摩子宮后，仍然出血的，無禁忌者予米索前列醇400μg舌下含服，將催產(chǎn)素10～30U加入10%葡萄糖液500 ml內(nèi)靜脈滴注，使子宮維持良好的收縮狀態(tài)。經(jīng)處理仍不能見效的，可采取用紗布條填塞宮腔止血效果更好。也可以結(jié)扎子宮動脈、結(jié)扎髂內(nèi)動脈，結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無效時，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，以防不測。

(2)軟產(chǎn)道裂傷:宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，最有效的止血措施是及時準確地修補縫合裂傷組織。

(3)胎盤因素:由于胎盤剝離不全、滯留及粘連可引起產(chǎn)后出血，可用手剝離取出;用手不能取出的，可用大號刮匙刮取殘宮內(nèi)殘留物;手感分不清附著界限的，應(yīng)施行子宮次全切除術(shù)為宜。

(4)凝血功能障礙:對凝血功能障礙的孕產(chǎn)婦要及早診斷和早期合理治療是提高DIC救治率的根本保證。積極治療原發(fā)病，補充凝血因子，改善微循環(huán)和抗凝治療。

結(jié) 果

孕產(chǎn)婦1570例中發(fā)生產(chǎn)后出血21例，其發(fā)生率為1.34%。導致產(chǎn)后出血的原因中，子宮收縮乏力居首位16例(76.19%)，其次胎盤因素3例(14.29%)導致產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤因素和軟組織損傷。

討 論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出到產(chǎn)后24小時內(nèi)陰道流血量超過500 m l，或產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量達到400 ml以上。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，短時間內(nèi)失血量過多可引起失血性休克，休克時間過長，即使挽救了生命，但因腦垂體缺血壞死，以后也會發(fā)生垂體前葉功能減退的嚴重后遺癥。如果搶救不及時，可以危及孕產(chǎn)婦的生命。由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發(fā)病率更高。因孕產(chǎn)婦的出血原因不同，醫(yī)生處理的方法也不一樣，孕產(chǎn)婦不必緊張，越緊張出血量就越多，應(yīng)保持安靜等待醫(yī)生的處理。

1.產(chǎn)后出血的原因[1]:產(chǎn)后出血的發(fā)生與孕周、分娩方式、第三產(chǎn)程長短、多胎妊娠、以及有無妊娠合并癥等因素關(guān)，主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等四種因素，四種因素可以合并存在，也可以互為因果。除了臨床和病理因素之外，還包括社會因素，如產(chǎn)婦對新生兒性別不滿意而出現(xiàn)情緒低落、煩惱、沮喪心理致產(chǎn)后出血。醫(yī)務(wù)人員要及時洞察病情、做緊急處理，能夠減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而降低產(chǎn)婦致殘及致死率。

(1)子宮縮乏力導致出血:由于產(chǎn)程延長或難產(chǎn)使得孕產(chǎn)婦體力衰竭，不利于胎盤剝離和娩出，而胎盤附著部子宮壁血竇因子宮乏力不能有效關(guān)閉，或臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑使用過多、麻醉過深，使子宮過度膨脹;有的孕產(chǎn)婦患有妊娠合并高血壓綜合征等各種疾病造成了孕產(chǎn)婦子宮肌壁水腫;多次人流或孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜復舊不良，導致產(chǎn)后子宮不能正常收縮及復位，出血不止[2]。子宮收縮乏力也是圍生期出血的其他起因所致的一個結(jié)果。

(2)胎盤因素引起出血:主要原因有胎盤粘連、植入、殘留、畸形等，胎兒娩出后，檢查胎盤見部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔考慮胎盤部分殘留。產(chǎn)后30分鐘胎盤仍不排出，可考慮胎盤滯留或者胎盤粘連，引起出血。

(3)軟產(chǎn)道裂傷造成出血:產(chǎn)婦高度緊張、疲勞導致電解質(zhì)紊亂;子宮平滑肌細胞缺Ca，內(nèi)分泌紊亂。由于胎兒過大、胎兒娩出過快或手術(shù)產(chǎn)都可能使孕產(chǎn)婦會陰、陰道或子宮頸撕裂，有的子宮下段撕裂，造成不同程度的出血。

(4)凝血功能障礙產(chǎn)后出血不止:孕產(chǎn)婦患有白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血以及重癥肝炎等，孕產(chǎn)婦先兆子癇，羊水栓塞，胎兒宮內(nèi)死亡，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，不易止血。其后果也非常嚴重，必須引起高度重視。分娩時一定要到有條件的醫(yī)院生產(chǎn)，以免發(fā)生意外。

2.產(chǎn)后出血的預防[3]:實行計期生育，提倡一對夫婦只生一個寶寶，避免生育過多，或多次人流、刮宮;懷孕后應(yīng)定期進行產(chǎn)前檢查。分娩時不要過分緊張，分娩后應(yīng)照常飲食，保持一定體力。產(chǎn)前定期進行心理輔導，有高危因素者應(yīng)當提前住院待產(chǎn)，分娩前，作好產(chǎn)后流血的預防及分娩時的搶救工作。應(yīng)注意觀察陰道出血情況，仔細檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，胎盤胎膜有無殘留。如發(fā)生了產(chǎn)后出血，也不必恐懼，及時到醫(yī)院治療，千萬不能在家耽擱。

總之，要提高對產(chǎn)后出血的認識，嚴密觀察產(chǎn)程，對產(chǎn)后出血的預防和正確及時處理極為重要。

1 鄒根娣.產(chǎn)后出血的防治[J].中國醫(yī)刊，1980，33(10):125－126.

2 范華光.刮宮術(shù)后子宮粘連[J].中國醫(yī)刊，1980，35(12):88－89.

3 新洲.飲食習慣與妊娠期糖尿病[N].中國醫(yī)藥報，2002:8－9.