佟英奇

(遼陽市第二人民醫(yī)院 111000)

宮腔鏡電切術(shù)是當(dāng)前較為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，目前在婦科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域已發(fā)展成熟，廣泛地應(yīng)用于子宮肌瘤的臨床診治，該術(shù)式具有保留了子宮，不影響卵巢功能，保留了生育能力等優(yōu)點(diǎn)，是一種療效確切、可靠、簡(jiǎn)便的治療手段[1]。2009年7月～2012年9月我院婦產(chǎn)科應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤取得非常好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

資料與方法

1.一般資料:選取我院婦產(chǎn)科2009年7月～2012年9月收治的38例宮腔鏡及彩超檢查證實(shí)為子宮粘膜下肌瘤者，所有患者均要求保留子宮，經(jīng)檢測(cè)患者粘膜下肌瘤直徑均≤4 cm，無宮腔鏡電切術(shù)的禁忌癥?；颊吣挲g25～48歲，月經(jīng)過多31例，合并貧血29例，5例無月經(jīng)異常，有生育要求者2例。根據(jù)荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校粘膜下肌瘤分型[2]:0型:有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展;Ⅰ型，向肌層擴(kuò)展＜50%;Ⅱ型:無蒂，向肌層擴(kuò)展＞50%。本組中0型22例，Ⅰ型13例，Ⅱ型3例。

2.方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:宮腔鏡檢查及盆腔超聲檢查了解肌瘤的大小、位置以及肌瘤與子宮漿膜層的距離。手術(shù)前夜陰道后穹隆放置米索前列醇200μg，術(shù)晨灌腸1次，手術(shù)器械采用被動(dòng)式連續(xù)灌注宮腔電切鏡。以5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力100～130 mmHg，膨?qū)m液流量200～250 ml/分，設(shè)置切割電極功率50～70W，凝固功率60～80W。麻醉一般采用聯(lián)合阻滯麻醉。

(2)手術(shù)方法:麻醉生效后，患者取膀胱截石位，消毒，擴(kuò)張宮口至11－l2號(hào)，用5%葡萄糖液連續(xù)灌流，膨?qū)m壓力維持在100～130mmHg之間。置入宮腔鏡，觀察宮腔全貌、肌瘤大小、部位、與肌層關(guān)系及瘤蒂寬度，然后按肌瘤的類型施行電切割術(shù)。0型粘膜下肌瘤自瘤蒂根部用環(huán)型電極切除至淺肌層，切除瘤體;Ⅰ型將瘤體逐層切割成碎塊，反復(fù)數(shù)次將其切除干凈。對(duì)Ⅱ型肌瘤先切除突向?qū)m腔的部分，術(shù)中應(yīng)用縮宮素l0～20 IU，加強(qiáng)子宮收縮，將深在肌層內(nèi)的肌瘤擠入宮腔，逐步將子宮肌瘤切除干凈。Ⅰ、Ⅱ類肌瘤有生育要求的患者，最大限度地保留子宮內(nèi)膜組織;無生育要求者，為減少月經(jīng)量，據(jù)年齡、病情同時(shí)行部分或全部子宮內(nèi)膜切除術(shù)。為了防止肌瘤漏切或子宮穿孔，給予術(shù)中彩超全過程監(jiān)視。

(3)術(shù)后隨訪 常規(guī)術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月復(fù)查，了解月經(jīng)情況、子宮大小、殘余肌瘤轉(zhuǎn)歸情況。有生育要求者，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)行宮腔鏡檢查，防止宮腔粘連。

(4)療效判定標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)量減少或正常，周期規(guī)律，以及剩余肌瘤縮小或不再增長(zhǎng)為滿意。術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、經(jīng)血量過多、剩余肌瘤增長(zhǎng)需二次手術(shù)者為不滿意。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況38例患者均順利完成宮腔電切鏡手術(shù)，0、Ⅰ型黏膜下肌瘤，手術(shù)難度低，均切除干凈;Ⅱ型黏膜下肌瘤難度較大，有2例做到全部切除干凈，2例因肌瘤壁間部分較大，子宮穿孔可能性大，為手術(shù)安全考慮，行大部分切除。手術(shù)平均時(shí)間為40 min(15～75 min);術(shù)中平均出血量45 ml(20～120 ml);術(shù)后住院時(shí)間5 d(3～7 d)

2.手術(shù)安全性38例患者均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生子宮穿孔、周圍臟器損傷、水中毒、大出血、感染或?qū)m腔黏膜損傷等并發(fā)癥。

3.效果評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，38例患者中36例經(jīng)期和月經(jīng)量恢復(fù)正常。未完全切除的1例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，經(jīng)藥物治療半年后痊愈，B超顯示肌瘤縮小。1例因月經(jīng)量大，藥物治療無效，于術(shù)后5個(gè)月行宮腔鏡手術(shù)切除殘余肌瘤，術(shù)后總體滿意率為94.73%。0型及Ⅰ型術(shù)后滿意率100%。有生育要求者2例，術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)良好，無一例發(fā)生宮腔黏連。術(shù)后8～13個(gè)月懷孕，均娩出正常胎兒。

討 論

1.粘膜下子宮肌瘤常見癥狀為陰道不規(guī)則流血，月經(jīng)量多，繼發(fā)貧血等，嚴(yán)重者可致不孕。我院應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤38例手術(shù)均順利完成，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者的月經(jīng)改善率高，貧血均得到糾正，術(shù)后總體滿意率94.73%，尤其是0型及Ⅰ型患者術(shù)后滿意率100%。由此可見宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下子宮肌瘤是安全、有效的，可作為該病首選的治療方法，特別是對(duì)有生育要求的患者，不必開腹剖宮摘除肌瘤，子宮無瘢痕，減少妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.宮腔鏡電切術(shù)雖具其優(yōu)越性，但操作不慎會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。我院婦產(chǎn)科在多年臨床工作中，總結(jié)注意事項(xiàng)如下[3－5]:①嚴(yán)格選擇手術(shù)患者及掌握適應(yīng)證，患者粘膜下肌瘤直徑均≤4 cm，并術(shù)前排除子宮惡性病變。②術(shù)前行宮腔鏡、彩超檢查了解患者肌瘤大小、部位、數(shù)目等一般情況。③術(shù)前用米索前列醇松弛、擴(kuò)張、軟化宮頸，使宮頸富有彈性，易于機(jī)械性擴(kuò)張。④手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)易造成低鈉血癥，手術(shù)中應(yīng)盡量減少電切割次數(shù)，以最快的速度完成手術(shù)。⑤由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)以提高手術(shù)質(zhì)量，確保術(shù)后療效。⑥B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)，可清楚看到宮腔形態(tài)及肌瘤的大小?位置?深度，電切時(shí)提示切除的范圍和深度，防止漏切及子宮穿孔?

隨著宮腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)的積累，宮腔鏡電切術(shù)治療粘膜下肌瘤安全、微創(chuàng)、易掌握、預(yù)后好、并發(fā)癥少，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，還可改善生殖預(yù)后值得推廣應(yīng)用。

1 李鳳，王曉雷，宮華芳，等.宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤248例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(9):710 －711.

2 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:142－143.

3 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:269.

4 張信美，林俊，徐開紅.宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(12):727 －729.

5 蒙俊.宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤60例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(5):432－433.