胡淳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市 210000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。傳統(tǒng)的治療主要是脫水、止血以及反復(fù)腰穿置換血性腦脊液，不僅治療周期長，創(chuàng)傷較大，反復(fù)腰穿也給患者帶來許多痛苦及心理負(fù)擔(dān)。而持續(xù)腰大池引流具有創(chuàng)傷小、可控制引流量和引流速度、動(dòng)態(tài)觀察腦脊液等一系列優(yōu)點(diǎn)，目前在神經(jīng)外科中已得到廣泛開展，我科從2009 年12 月至2012 年12 月對(duì)27 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者行腰大池引流，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

1．一般資料:本組27 例患者，男15 例，女12 例，平均年齡58．7 歲。其中后交通動(dòng)脈瘤11 例，前交通動(dòng)脈瘤8 例，大腦中動(dòng)脈瘤5 例，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤2 例，左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1 例。27例患者行顯微神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)25 例，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)2 例。均于術(shù)后第一天或第二天在局麻下行腰大池引流。

2．方法:患者取側(cè)臥位，背部向外，腰部后弓，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，頭頸部向膝關(guān)節(jié)靠攏，大腿緊貼腹部。選擇L3 －4或L4 －5 椎間隙為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒皮膚后行局部麻醉，采用直徑1 mm 硬膜外穿刺針緩緩刺入皮膚。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，見有腦脊液流出后測(cè)壓，再將硬膜外導(dǎo)管向患者頭側(cè)置入6 ～10 cm，導(dǎo)管用3M 敷貼固定，外接帶有調(diào)節(jié)器的一次性引流袋［1］。

結(jié) 果

本組27 例患者，引流5 ～14 天，平均7 天，引流腦脊液由血性逐漸變?yōu)榍辶?，CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血基本消失，腦脊液常規(guī)生化基本正常，予拔除引流管。引流過程中未發(fā)生過度引流、引流阻塞及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

術(shù)后護(hù)理

1．引流管的固定:患者翻身或躁動(dòng)?？梢鹨鞴芑摶蛘咭蚴軌憾鞑粫场Ｎ覀儗⒁鞴苎丶怪鶄?cè)向頭部方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管折疊、扭曲，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛門而減少引起感染的機(jī)會(huì)。增加巡視次數(shù)，在巡視時(shí)，應(yīng)注意隨患者的體位變化隨時(shí)調(diào)整引流管，特別是患者外出檢查時(shí)應(yīng)暫時(shí)夾閉三通旋閥，檢查完畢固定妥善后再打開三通管。此外有的患者引流液中紅細(xì)胞較多，可能會(huì)引起引流管阻塞，一般通過擠壓引流管可以恢復(fù)通暢引流。此方法無效時(shí)，可以在嚴(yán)格無菌操作原則下，使用2 ～3 ml 生理鹽水沖洗。

2．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化:對(duì)于腰大池引流的患者，需要嚴(yán)密觀察其意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化，觀察是否有頭痛、嘔吐等情況。維持血壓在120/90 mmHg，避免血壓較大波動(dòng)。根據(jù)GCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者意識(shí)障礙程度，如果出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、呼吸不規(guī)則，需立刻向醫(yī)生匯報(bào)，并配合采取有效搶救措施。

3．控制引流總量及引流速度:正常情況下，一般成人每日可產(chǎn)生約500 ml 腦脊液，持續(xù)大量引流，會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，血性腦脊液不能被置換掉，與腦血管痙攣有關(guān)的化學(xué)物質(zhì)滯留在腦血管周圍，引起腦血管痙攣、硬化，腦梗塞。同時(shí)，過度引流會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)低壓，導(dǎo)致低顱壓性頭痛，甚至有可能引起腦積水、腦疝等的發(fā)生。因此嚴(yán)格控制引流量相當(dāng)重要，遵照醫(yī)囑，每天引流量約在150 ～300 ml。

在嚴(yán)格控制引流總量的基礎(chǔ)上，需要注意調(diào)節(jié)引流速度。一般情況下，引流袋的底部應(yīng)高于腰椎穿刺部位15 ～20 cm，當(dāng)患者改變體位、頭部高度發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)節(jié)引流袋的高度，以防止過度引流。持續(xù)外引流過程中要特別注意保持勻速，防止引流速度驟然大幅度變化，短時(shí)間內(nèi)大量引流迅速引起低顱壓性頭痛，甚至可能導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4．預(yù)防感染:腰大池引流管放置時(shí)間過長，容易引起顱內(nèi)感染。因此需要保持置管部位的敷料清潔干燥，注意觀察置管部位皮膚有無紅腫、滲出。每日消毒穿刺部位，更換無菌敷料，患者出汗較多時(shí)，應(yīng)隨時(shí)更換敷料。在護(hù)理過程中需要注意患者體溫是否正常，并觀察引流腦脊液的性狀，定期做腦脊液生化常規(guī)及培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)腦脊液變混濁，腦脊液生化中糖減少，提示存在顱內(nèi)感染，需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

5．嚴(yán)格掌握拔管時(shí)機(jī):腰大池引流管放置的時(shí)間越長，越容易引起顱內(nèi)感染。因此，當(dāng)腦脊液外觀清亮，常規(guī)生化基本正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。但是也不宜太早拔除，過早拔除，不能充分起到置換血性腦脊液的作用，仍然會(huì)有腦血管痙攣，甚至因?yàn)橹刖W(wǎng)膜顆粒阻塞引起交通性腦積水，從而需要腰穿或重新置管，增加患者痛苦及心里負(fù)擔(dān)。一般情況下，引流管放置5 ～14 天，即可根據(jù)情況予以拔管。

小 結(jié)

本組病例表明，持續(xù)腰大池引流能有效清除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔的積血，緩解腦血管痙攣，促進(jìn)腦脊液循環(huán)和吸收，減輕腦水腫，減少腦積水。在臨床護(hù)理中，我們發(fā)現(xiàn)通過細(xì)心認(rèn)真的臨床觀察，維持通暢的引流，嚴(yán)格控制引流量和引流速度，采取有效的護(hù)理措施預(yù)防感染，能有效提高腰大池引流的療效，減少并發(fā)癥。

1 王忠誠． 神經(jīng)外科學(xué)［M］． 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:196－197．