周春柳

(廣西柳州鋼鐵集團公司職工醫(yī)院腎內(nèi)科 545002)

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增高。在我國，糖尿病發(fā)展至慢性腎臟病患病率逐年增高，隨著糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病腎病已成為我國慢性腎衰竭的一個重要病因。蛋白尿作為糖尿病腎病主要的特征性臨床表現(xiàn)，其排出量的多少在一定程度上反映腎小球濾過屏障對血漿蛋白通透能力的高低，預示著疾病的嚴重程度。由于大量蛋白尿的漏出，導致并發(fā)低蛋白血癥，身體抵抗力嚴重下降，出現(xiàn)四肢水腫、腹水等，極易并發(fā)感染，最后導致死亡，或發(fā)展至尿毒癥需長期維持性血液透析治療。目前臨床上對糖尿病腎病患者大量蛋白尿的治療手段，主要采用嚴格控制血糖、血壓、血脂及配合低蛋白飲食等綜合治療。近年來，部分糖尿病腎病患者在常規(guī)治療基礎上加用血管緊張素轉化酶抑制劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥后，蛋白尿有所控制，但除此以外，仍缺乏有效的治療方法。2012 年2 月～2013 年12 月我科運用雷公藤多苷聯(lián)合纈沙坦治療糖尿病腎病大量蛋白尿獲得一定的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1．一般資料:選取2012 年2 月～2013 年2 月在我院腎內(nèi)科住院的糖尿病腎病患者30 例，經(jīng)腎活檢明確診斷糖尿病腎病(患者血肌酐均＜3mg/dl)。將患者隨機分為雷公藤多苷治療組(B組)和纈沙坦對照組(A 組)，治療組15 例，男10 例，女5 例，年齡35 ～68 歲，平均年齡52 歲，其中伴有高血壓12 例;對照組15 例，男11 例，女4 例，年齡39 ～70 歲，平均年齡58．6 歲，其中伴有高血壓8 例。

2．治療方法:兩組均在糖尿病飲食管理和運動療法的基礎上，運用胰島素降糖治療，將血糖控制在空腹＜6．1mmol/l，餐后2 小時＜8． 0mmol/l，并根據(jù)具體情況予以降壓(血壓＜130/80mmHg)，降脂(血脂控制在CHOL ＜4．5mmol/l，TG ＜1．7mmol/l，LDL ＜2．6mmol/l)及低蛋白飲食(蛋白攝入量以1．0 ～1．2g/d為宜)、糖尿病教育、運動鍛煉等綜合治療。A 組:在常規(guī)治療基礎上口服纈沙坦分散片80 ～160mg/d 治療。B 組:在對照組治療基礎上口服雷公藤多苷40mg Tid，治療8 周后改為20mg Tid維持。

3．觀察項目 分別于治療前和治療后8 周測定24 小時尿蛋白定量，以及血漿白蛋白、腎功能。指導治療同時觀察藥物不良反應。治療過程中如出現(xiàn)下列情況雷公藤多苷可減量或暫停觀察:①并發(fā)感染;②谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高超過正常值2．5倍以上;③外周血白細胞計數(shù)＜3500/μl。

4．統(tǒng)計學方法:所得數(shù)據(jù)以(ˉx±s)表示，用SPSS11．0 軟件進行統(tǒng)計分析，各組比較采用t 檢驗，P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．兩組治療前后檢測指標比較 治療前24 小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，治療后兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01)，見表1。說明雷公藤多苷治療組其療效優(yōu)于對照組。

討 論

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一。臨床期糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，后者是糖尿病腎病患者腎功能惡化、進展至終末期腎臟病最主要的危險因素之一［1］。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，其功能將不可遏止地進行性下降。糖尿病腎病主要是糖尿病性腎小球硬化，其基本病理變化是腎小球系膜細胞增生、系膜區(qū)擴張及細胞外基質(zhì)增多。新近研究已證實免疫損傷和炎癥在糖尿病腎病病理過程中起重要作用，因此可從調(diào)節(jié)免疫和抗炎角度治療考慮為糖尿病腎病的治療提供新思路［2］。

雷公藤，工矛科雷公藤屬植物，是一種具有清熱解毒、舒筋活血、除濕去腫止痛等作用的中藥，雷公藤多苷由中藥雷公藤提取，是一種混合苷，作為免疫抑制劑廣泛應用于風濕性關節(jié)炎、慢性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘、皮膚病等多種自身免疫性疾病。雷公藤主要抑制淋巴細胞與單核細胞增殖，減少抗體生成，抑制細胞表面黏附分子合成發(fā)揮其抗炎作用。雷公藤多苷還可以非特異性地清除氧自由基，保護和維持腎小球基底膜電荷屏障的完整性，阻斷體內(nèi)多種刺激因子介導的腎小球白蛋白通透性的增加。此外，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所近年的工作證實，除了獨特的免疫抑制作用和抗炎作用以外，雷公藤還具有明顯的對足細胞損傷的保護和修復作用［3］。

纈沙坦是一種非肽類AngⅡ受體拮抗劑?？蛇x擇性、競爭地與AngⅡ受體Ⅰ亞型結合，阻斷AngⅡ的作用，阻斷RAS 使血管擴張，血壓下降，從而通過改善腎小球內(nèi)"三高"狀態(tài)達到對糖尿病腎病患者的腎臟保護作用。另外，循證醫(yī)學已證明，纈沙坦具有獨立于降壓效益外的腎臟保護作用，大量研究證實纈沙坦可抑制參與腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害的細胞和某些炎癥介質(zhì)的活性和生成，對慢性腎臟病的血壓和蛋白尿有明顯改善作用。

通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療糖尿病腎病的基礎上加用雷公藤多苷及纈沙坦，被治患者尿蛋白、血肌酐均有降低，血漿白蛋白升高，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應，值得臨床推廣應用。在治療過程中我們還發(fā)現(xiàn)使用雷公藤多苷聯(lián)合治療糖尿病腎病效果欠佳與其使用雷公藤時間早晚有一定關系，那些出現(xiàn)大量蛋白尿但腎功能正常的糖尿病腎病患者，使用雷公藤多苷后尿蛋白均有下降，而那些已出現(xiàn)腎功能異常，腎小球硬化，腎單位減少患者，使用雷公藤多苷治療意義不大，效果不佳，故我們建議當糖尿病腎病發(fā)展至有蛋白尿時，建議及早給予雷公藤多苷治療。

1 Lhotta K，Janecke AR，Scheiring J，et al． A large family with a gain-of-function mutation of complement C3 predisposing to atypical hemolytic uremic syndrome，microhematuria，hypertension and chronic renal failure［J］． Clin J Am Soc Nephrol． 2009;4(8):1356 -1362．

2 Kelly KJ，Dominguez JH． Rapid progression of diabetic nephropathy is linked to inflammation and episodes of acute renal failure ［J］． Am J Nephrol． 2010;32(5):469 -475．

3 黎磊石，劉志紅． 中國腎臟病學［M］． 北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:589．