姜星明 王紅建 李衛(wèi)國

(安陽鋼鐵集團有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院骨3 科 河南 安陽 455000)

伴隨年齡增長極骨質(zhì)疏松等老年體質(zhì)，輕微外傷則足以導(dǎo)致股骨粗隆間骨折。臨床治療以手術(shù)為主，本文主旨探討80 例老年粗隆間骨折患者行髓內(nèi)固定與髓外固定，并進行術(shù)后治療效果比較，具體如下:

資料與方法

1．一般資料:80 例老年患者，主要以女性患者居多，平均年齡≥66．8 歲，因患者案例較少，按照Kyle 骨折分型分為:輕傷摔倒患者35 例，重傷性患者45 例。80 例患者伴有高血壓疾病45例，腦血栓15 例，冠心病20 例。所有患者住院后均進行常規(guī)性的身體檢查，評估對麻醉及手術(shù)的耐受性。所有患者手術(shù)時間為傷后5 天左右。隨機均分為髓內(nèi)固定40 例與髓外固定40 例。

2．手術(shù)方法 術(shù)前麻醉:全麻患者20 例，60 例行持續(xù)性硬膜外麻醉。

髓外固定［1］:①DSH 組35 例:仰臥體位，髖外側(cè)手術(shù)切口，切口至大粗隆與股骨上段即可，約10 cm 左右，不切開關(guān)節(jié)囊，牽引復(fù)位，利用X 線監(jiān)測機呈135°打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針1 枚，正側(cè)位固定結(jié)束采用聯(lián)合鉆擴髓，攻絲后擰入拉力螺釘，安放鋼板后用3 枚螺釘固定股骨;②鎖定鋼板組5 例:手術(shù)采取體位、切口與DSH 組一致，牽引復(fù)位，安放鋼板，然后以≥3 枚鎖定螺釘平行置入股骨頸內(nèi)，且其中1 枚需經(jīng)過股骨距擰入固定。

髓內(nèi)固定［2］:側(cè)臥體位，牽引復(fù)位，利用X 線監(jiān)測機在大粗隆骨上開5 cm 左右切口，切口方向為縱行開口，分離外展肌，直至大粗隆骨尖端，于1/3 處行內(nèi)側(cè)開口，髓腔置針，且髖端作10mm 擴髓遠(yuǎn)端不擴髓，緩慢推入主定位釘，監(jiān)測透視作外側(cè)皮膚開3 cm 左右切口，打入導(dǎo)針透視位置滿意后擰入合適長度的近端鎖釘，并安放遠(yuǎn)端鎖釘。穩(wěn)定性骨折可不放遠(yuǎn)端鎖釘，使內(nèi)固定動力化，避免應(yīng)力集中致股骨骨折。根據(jù)切口愈合情況、全身情況及骨質(zhì)疏松情況、骨折穩(wěn)定程度決定下床活動時間及負(fù)重量大小。

結(jié) 果

80 例患者手術(shù)無一例失敗，但術(shù)后出現(xiàn)院內(nèi)感染現(xiàn)象，其中以肺栓撒感染最為嚴(yán)重，感染例數(shù)58 例，感染率72．5%，死亡例數(shù)18 例，死亡率為31%;兩組患者術(shù)后愈合時間無顯著差異，不存在統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況:髓內(nèi)固定組:2 例出現(xiàn)股骨頭切割，1 例應(yīng)力性骨折，5 例下肢深靜脈血栓，術(shù)后12h 后12 例固定失效;髓外固定組:1 例出現(xiàn)股骨頭切割，3 例髖內(nèi)翻，4例內(nèi)固定松動，術(shù)后12h 后8 例固定失效。髓外固定組髖內(nèi)翻、內(nèi)部固定松動等并發(fā)癥，髓內(nèi)固定易形成下肢深靜脈血栓，主要與手術(shù)擴髓相關(guān)，處理方式以抗凝為主。根據(jù)曾鐵良評定標(biāo)準(zhǔn):髓內(nèi)固定組優(yōu)27 例，良10 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率92．5%;髓外固定組優(yōu)20 例，良8 例，可9 例，差3 例，優(yōu)良率70%。

討 論

老年人是易發(fā)股骨粗隆間骨折主要群體，這與老年患者年齡較高、骨質(zhì)疏松及身體機能退化等相關(guān)。因此，醫(yī)師術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、伴隨疾病及骨折類型確定實行髓內(nèi)固定或是髓外固定手術(shù)方式［3］。本文髓內(nèi)固定優(yōu)良率明顯性高于髓外固定，主要與髓內(nèi)固定患者肌張力較好有關(guān)。40 例髓外固定病例中，行DSH 固定病例較多，主要與DSH 對股骨粗隆間穩(wěn)定性好有關(guān)，具有:①操作簡單，手術(shù)時間短;②科學(xué)性較強;③經(jīng)濟實惠等優(yōu)點，DHS 經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)將股骨距、頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁及股骨粗隆部一體固定，其固定位置符合髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線。但對于老年患者骨質(zhì)不適應(yīng)DSH 此類負(fù)重較大的固定方式，不建議多數(shù)老年患者選擇此類固定。術(shù)前應(yīng)對不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松者、合并糖尿病者等進行綜合評估，必要時改用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換。

本組病例通過臨床觀察，筆者建議對不穩(wěn)定性骨折行髓內(nèi)固定，其優(yōu)點在于:較髓外固定組抗旋轉(zhuǎn)力更強，不易發(fā)生髖內(nèi)翻，更符合生物力學(xué)要求，骨質(zhì)較好者能早期下地活動，減少長期臥床所致全身并發(fā)癥，縮短住院時間。

綜上所述，對比兩組手術(shù)治療優(yōu)良性，髓內(nèi)固定顯著與高于髓外固定，但是，老年粗隆間骨折手術(shù)治療方式需綜合考慮老年患者各方面綜合因素，對相對較穩(wěn)定的粗隆間骨折行髓外固定較好，穩(wěn)定性較差行髓內(nèi)固定最佳。術(shù)后患者因骨質(zhì)疏松或外力影響出現(xiàn)固定失效現(xiàn)象，建議患者置換骨水泥型人工股骨頭。

1 寧兆剛，于建華，張鐵良．DHS 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］． 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3):225 -226．

2 俞葉鋒，戴加平．彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療橈骨干骨折［A］． 浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會第十二次學(xué)術(shù)年會、杭州市中醫(yī)藥協(xié)會骨傷科專業(yè)委員會第一次學(xué)術(shù)年會暨繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班論文匯編［C］．2006 年．

3 隋廣維．鎖定式鋼板治療股骨粗隆間骨折20 例分析［J］． 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(1):87 -88．