蘇云劍

（湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室 湖北 荊州 434300）

良好的血管通路是血液凈化治療的基本要素之一，它是維持性血液透析（血透）患者的生命線，血管通路的功能狀態(tài)直接影響血透患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期存活。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（內(nèi)瘺）血流充足、安全、使用方便，已常規(guī)作為血透的血管通路應(yīng)用于臨床。但由于各種原因，發(fā)生內(nèi)瘺的栓塞較為常見。現(xiàn)分析我院16例血透患者發(fā)生內(nèi)瘺栓塞的原因及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2004年1月～2010年1月在解放軍第四七四醫(yī)院進(jìn)行血透的19例終末期腎病患者，使用內(nèi)瘺透析時(shí)間＞1個(gè)月。男性8例、女性11例、年齡19－72歲，平均（56±12）歲。原發(fā)病為：糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。平均內(nèi)瘺使用壽命2～78個(gè)月。

1.2 內(nèi)瘺的使用：所有病人均采用鈦輪釘動(dòng)靜脈端端吻合術(shù)，左前臂14例，右前臂5例，內(nèi)瘺形成術(shù)后4～8周開始使用內(nèi)瘺。

1.3 結(jié)果：7例經(jīng)活血溶栓治療后獲得再通，5例重新造瘺，4例改為持久性頸內(nèi)靜脈置管，2例發(fā)現(xiàn)后經(jīng)立即局部按摩獲得再通，1例改為長(zhǎng)期股靜脈穿刺。

2 原因分析

2.1 患者自身因素：低血壓，血液粘稠度增加

2.2 醫(yī)護(hù)操作失誤：手術(shù)吻合口狹窄，過早使用新瘺，壓迫過緊或時(shí)間過長(zhǎng)，穿刺失敗至血腫

2.3 其他綜合因素：年齡、性別、認(rèn)知程度、全身情況等

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 有效預(yù)防低血壓：指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我監(jiān)控，兩次透析間體重增加不超過自身體重5%，在透析過程中采取階梯式超濾。在透析前停用降壓藥或減量。對(duì)于血漿白蛋白低所致血漿滲透壓低，在透析時(shí)給予輸入血漿或人血白蛋白維持血壓。適當(dāng)調(diào)高透析液的鈉濃度，或?qū)⑼肝鲆簻囟日{(diào)至35℃，此稱為低溫透析，可減少透析中低血壓的發(fā)生［1］。針對(duì)老年患者、糖尿病患者或心功能不全患者，血流量以50～100ml／min起步，根據(jù)血壓情況逐步增加，給予一定預(yù)充量的生理鹽水以維持血容量。在透析過程中可以利用肝素泵，以10ml／h的速度持續(xù)泵入?yún)⒏阶⑸湟旱扔芯S持血壓功效的藥物，也可以預(yù)防超濾過程中的低血壓。警惕首次綜合癥過敏反應(yīng)引起的血壓低，選擇生物相容性好的透析器。指導(dǎo)患者在透析過程中避免大量進(jìn)食，因進(jìn)食后可使血液分布到胃腸道較多，易出現(xiàn)低血壓。

3.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液粘稠度增高的因素：定期檢查患者的血色素、血球壓積、血液粘稠度，如血液粘稠度增高，可加大肝素用量，應(yīng)用抗血小板聚集藥物（如服用潘生丁、腸溶阿司匹林等藥物），減少或停止使用促紅素（EPO）。對(duì)疑有血栓或狹窄的患者，及早做血管彩色多普勒超聲檢查以明確，若早期血栓形成，可試用尿激酶25～50萬單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入［2］，栓塞時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，溶栓成功率高，占90%，若錯(cuò)過溶栓時(shí)機(jī)須行外科手術(shù)取栓，或再行內(nèi)瘺成形術(shù)。

3.3 待內(nèi)瘺完全成熟后方可使用：內(nèi)瘺靜脈動(dòng)脈化時(shí)間一般需要4～8周。對(duì)內(nèi)瘺未成熟的患者，特別是糖尿病、高血壓、老年患者應(yīng)建立臨時(shí)性血管通路（靜脈留置導(dǎo)管）以減少血管損傷，待內(nèi)瘺完全成熟后方可使用。如過早使用，因其靜脈的血管壁薄，穿刺易造成血管壁的損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響以后的發(fā)育和成熟。血管壁損傷，易啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血小板血栓［3］。若不得不提前使用，必須要由技術(shù)過硬人員負(fù)責(zé)穿刺，一次成功，并最好只取一針引血用，回血用其它肢體的周圍血管。

3.4 透析結(jié)束后的局部止血包扎是保護(hù)內(nèi)瘺的關(guān)鍵。血液透析結(jié)束后用3cm×3cm×1.5cm 的無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，再用彈力繃帶包扎，切忌膠布環(huán)形包扎［4］，力度以穿刺點(diǎn)不滲血且又能清晰捫及造瘺口搏動(dòng)震顫或聽到血管雜音為宜。壓迫15～20分鐘后首次放松彈性繃帶，之后每隔5分鐘放松一次，直至繃帶完全失去壓力即可。對(duì)于凝血機(jī)制差、肝素代謝時(shí)間長(zhǎng)的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。內(nèi)瘺初次使用者前三次拔針后應(yīng)先由醫(yī)護(hù)人員以適當(dāng)力度徒手壓迫5～10分鐘，再用彈性繃帶輕度包扎。

3.5 采用正確的穿刺方法。一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺。切忌使用定點(diǎn)法穿刺，此法易形成結(jié)節(jié)、瘢痕、甚至動(dòng)脈瘤及血管局部狹窄。內(nèi)瘺穿刺要力爭(zhēng)一針成功，預(yù)防皮下血腫。若形成皮下血腫應(yīng)充分止血，在透析結(jié)束后局部冷敷，24h后濕熱敷，并應(yīng)用具有消除癍痕、促進(jìn)愈合、軟化血管、消除血栓特征的軟膏如喜療妥涂抹并按摩。

3.6 透析過程中勤巡視多觀察：護(hù)士應(yīng)充分掌握患者的全身情況及血管情況，多巡視勤觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。內(nèi)瘺閉塞或狹窄的判斷①血流量不足；②透析管路中血液由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅色；③觸摸造瘺口處搏動(dòng)減弱或消失；④局部聽診雜音消失；⑤內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯。

4 結(jié)論

血透患者內(nèi)瘺的閉塞不僅影響了透析質(zhì)量和生存率，還增加了血透患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了能有效地延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，透析中預(yù)防低血壓，提高護(hù)理人員操作技能，熟練正確的穿刺，不要過早的使用新瘺，適宜的包扎，穿刺點(diǎn)與瘺口的護(hù)理等都是我們護(hù)理工作者義不容辭的責(zé)任。如能在栓塞或狹窄發(fā)生之前正確的預(yù)防和護(hù)理是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺延長(zhǎng)使用壽命的最有效方法。

［1］ 梅長(zhǎng)林，葉朝陽，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：149

［2］ 林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］，1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：98－99

［3］ 徐立，高民，王艷麗，等.影響內(nèi)瘺使用壽命的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002 17（7）：494－496

［4］ 李月紅，于仲元，王玉柱.血液通路及其并發(fā)癥處理［J］.中國(guó)血液凈化，2002 12：38－39