謝云梅

（吉林省德惠市中醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理 吉林 德惠 130300）

老年急性左心衰竭病因復(fù)雜，常合并多種重疊疾病，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷及治療帶來困難。但如能及時(shí)正確判斷左心衰的早期特點(diǎn)，對(duì)患者采取有效的護(hù)理干預(yù)及治療措施，可及時(shí)緩解病情，避免進(jìn)一步加重發(fā)展為急性肺水腫［1］。筆者依據(jù)多年實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)談?wù)劺夏昙毙宰笮乃セ颊咴缙谂R床體征與護(hù)理體會(huì)。

1 發(fā)病因素分析

老年人發(fā)生急性左心衰竭常見的誘因主要是感染，以呼吸道感染最常見，其次是心律失常，使心室做功陡然增長(zhǎng)，超出心臟的負(fù)荷量而發(fā)生急性左心衰竭。老年人往往同時(shí)患有幾種心臟病，常見的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要原因，其他則參與并加重急性左心衰竭，使病情更為復(fù)雜。冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見原因。這是因?yàn)槔夏耆斯谛牟。哐獕翰』疾÷瘦^高的緣故。目前，由于高血壓已能較為有效地控制，冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的原因。特別是急性心肌梗死，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態(tài)者，遇有急劇增加心肌排血功能的情況，就可發(fā)生急性左心衰竭。

2 臨床體征

呼吸困難是急性左心衰竭最常見的和最突出的癥狀?；颊咦杂X呼吸困難，同時(shí)有呼吸費(fèi)力和短促，外觀可見胸部呼吸肌動(dòng)作過度、頻率加快及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)；在夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸時(shí)，一般僅有平臥時(shí)咳嗽，同時(shí)咳出泡沫痰，坐起后可緩解，在急性肺水腫期，咳嗽頻繁，咳出白色或粉紅色泡沫痰，發(fā)作嚴(yán)重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，這是由于嚴(yán)重肺淤血時(shí)，血漿和紅細(xì)胞滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)所致；急性左心衰時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的發(fā)紺，多先于口唇、耳垂及四肢末端。急性肺水腫時(shí)多有末梢性發(fā)紺，這是由于肺淤血時(shí)，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫，影響了肺的氣體交換血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高所致；呼吸有規(guī)律性改變，由停止逐漸加深加快，到達(dá)頂峰后，又逐漸變淺變慢，直至再停止。多見于急性肺水腫，提示預(yù)后不良；急性左心衰竭時(shí)由于呼吸困難、低氧血癥使患者非常痛苦，患者端坐位呈現(xiàn)煩躁不安，表情極度焦急，面色灰白，由于缺氧狀態(tài)的應(yīng)急反應(yīng)，患者可大汗淋漓，皮膚濕冷。面色青灰、發(fā)紺、端坐呼吸、四肢厥冷、脈細(xì)弱，可有交替脈，心界向左或左下擴(kuò)大，心率增快，心尖部S1低鈍，可聞及舒張期奔馬律及心律失常；休克是急性肺水腫的終末期表現(xiàn)。表現(xiàn)為血壓下降或血壓測(cè)不到，對(duì)升壓藥物反應(yīng)遲鈍，直到不能維持。四肢冰冷，尿量極少或無尿，意識(shí)模糊，呼吸加快。此時(shí)肺部啰音可減少，但預(yù)后更加兇險(xiǎn)。這是由于泵血功能均不足，有效循環(huán)血量減少，回心血量也減少所致。最終心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。

3 護(hù)理措施

急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，發(fā)病急、病情重，需要刻不容緩地進(jìn)行急救，其治療原則是迅速糾正缺氧及代謝紊亂，降低升高的肺毛細(xì)血管靜水壓，增加左室心搏量和消除患者的焦慮。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使靜脈回流減少，肺血容量降低約25%，還可改善肺活量。急性左心衰竭的患者存在嚴(yán)重缺氧，故積極糾正缺氧，阻斷惡性循環(huán)是治療的首要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生急性左心衰竭時(shí)要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態(tài)。鼻導(dǎo)管吸氧是最常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者。一般需較高的氧流量－6L／min，需加用除泡劑。因嚴(yán)重肺水腫患者的肺泡支氣管內(nèi)含有大量液體，當(dāng)液體表面張力達(dá)到一定程度時(shí)，受氣流沖擊可形成大量泡沫，泡沫妨礙通氣和氣體交換，能加重缺氧。所以可于吸氧的濕化器內(nèi)加入50%的酒精以降低泡沫表面張力。使之破裂變?yōu)橐后w而易咳出，減輕呼吸道阻力，改善通氣與換氣。還可用二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，連續(xù)40－60次，一般5min起效，15－30min作用最大，必要時(shí)可反復(fù)使用；普通面罩給氧時(shí)，吸入氧氣濃度與鼻導(dǎo)管法相似。此種方法可提高氧氣濃度，多適用于昏睡的患者，但有的患者在神志清醒時(shí)不能接受氣管插管，可給予面罩吸氧。加壓給氧適用于神志不清的患者。如采用Venturi面罩加壓給氧，則能提高吸入氧的濃度達(dá)95%以上。并可依據(jù)PaO2高低而使用不同濃度的氧。嚴(yán)重肺水腫患者經(jīng)面罩連續(xù)正壓給氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊亂，從而減少氣管內(nèi)插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的病例數(shù)，但此法患者常有不適，僅限于較短時(shí)間內(nèi)用。神志不清的患者，經(jīng)上述方法給氧無效后，采取機(jī)械正壓呼吸給氧，能使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷；有助于吸入高濃度氧，改善通氣與氧的彌散，提高血氧濃度；減輕呼吸肌做功，減少組織耗氧量；可改善肺的通氣與換氣功能，提高血氧濃度，達(dá)到糾正缺氧的目的。對(duì)重點(diǎn)患者要經(jīng)常巡視，尤其是夜間，對(duì)不能及時(shí)入睡的患者要仔細(xì)詢問，了解原因；對(duì)正在輸液的患者如出現(xiàn)咳嗽、胸悶不適感，要檢查輸液速度、一天中輸液的總量、尿量，警惕發(fā)生左心衰的可能；嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓的變化，定期心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，有變化及時(shí)處理；及時(shí)查看護(hù)理病歷及記錄，了解有無心衰的病理基礎(chǔ)、用藥情況及血電解質(zhì)、胸片、心電圖檢查結(jié)果，以早期發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心衰的原因，采取相應(yīng)的治療，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。

［1］陳文英，邵樂文.BNP值與老年心功能不全患者的預(yù)見性護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009.8：56