賈福強(qiáng) 何立紅

（遼寧營(yíng)口市衛(wèi)生學(xué)校 遼寧 營(yíng)口 115000）

1 關(guān)于第三磨牙與牙列擁擠關(guān)系的爭(zhēng)論

1.1 第三磨牙的存在和萌出是導(dǎo)致牙列擁擠的原因之一：下前牙擁擠常常發(fā)生在第三磨牙萌出時(shí)，或正畸治療后下前牙擁擠復(fù)發(fā)與下頜第三磨牙的萌出同時(shí)發(fā)生，因此很多醫(yī)生認(rèn)為第三磨牙的萌出會(huì)引起牙列擁擠［1］。Laskin［2］在對(duì)600多名正畸醫(yī)師和700多名口腔頜面外科醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，65%的醫(yī)師認(rèn)為第三磨牙的存在會(huì)導(dǎo)致牙列擁擠。Richandson［1］對(duì)第三磨牙與下前牙擁擠進(jìn)行了研究并認(rèn)為下前牙的擁擠來(lái)源于后部牙齒向前的壓力。

1.2 第三磨牙的存在和萌出與牙列擁擠沒(méi)有關(guān)系：另一些學(xué)者的研究表明第三磨牙的存在和萌出與牙列擁擠之間沒(méi)有必然的聯(lián)系。Kaplan［3］將75例正畸治療患者分成三組：第一組30例，第三磨牙萌出到位建立咬合關(guān)系；第二組20例雙側(cè)第三磨牙阻生；第三組25例第三磨牙先天缺失。在治療前后以及保持10年后進(jìn)行研究，數(shù)據(jù)顯示各組病例均有不同程度的下前牙擁擠復(fù)發(fā)，但三組數(shù)據(jù)間并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此認(rèn)為第三磨牙的存在不會(huì)引起前牙擁擠或?qū)е聯(lián)頂D程度加重。

2 引起下牙弓后期擁擠的其他可能性原因

2.1 牙齒鄰面缺乏生理性磨耗：牙齒有向近中移動(dòng)的自然趨勢(shì)。由于人們食用的食物變得越來(lái)越精細(xì)，牙齒鄰面的生理性磨耗減少，因此前牙區(qū)會(huì)逐漸變得擁擠。隨著頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，牙弓長(zhǎng)度趨于減小。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，矯治結(jié)束后牙弓長(zhǎng)度仍有繼續(xù)縮小的趨勢(shì)，拔牙矯治的患者較非拔牙矯治的患者牙弓長(zhǎng)度縮小更明顯。

2.2 下頜骨的后期生長(zhǎng)：下頜骨過(guò)度向前或向后旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)可引起擁擠程度的加重。當(dāng)下頜向前向上旋轉(zhuǎn)，所有牙齒萌出道移向近中方向，引起下前牙區(qū)的擁擠。當(dāng)下頜過(guò)度向后下旋轉(zhuǎn)，則下切牙因?yàn)榕c上切牙的功能關(guān)系變得舌傾，而后牙的萌出道并未導(dǎo)向遠(yuǎn)中，因此前牙區(qū)出現(xiàn)擁擠。

2.3 骨骼型和生長(zhǎng)型的影響：有學(xué)者認(rèn)為骨骼結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生長(zhǎng)型與下牙弓后期擁擠的發(fā)生有關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)與下牙弓的擁擠變化高度相關(guān)的是最初的X線頭影測(cè)量值。上述研究提示特定的骨骼型和生長(zhǎng)型更易于發(fā)生下牙弓后期擁擠，但與之有關(guān)的各種類型的情況尚不明確。

2.4 牙合力的前方分力（ACF）：由于恒牙牙軸向近中傾斜，因此牙合力會(huì)產(chǎn)生向前的分力，即ACF。在牙關(guān)緊咬，夜磨牙，后牙負(fù)荷過(guò)重，咬合時(shí)間長(zhǎng)的個(gè)體牙合力及ACF會(huì)引起牙列不齊，牙列不齊與后牙接觸的緊密度增加有關(guān)。影響后牙接觸緊密度的因素尚不明確，可能包括口周肌肉力、牙周組織力及牙合力本身。

2.5 口周軟組織的影響：口頜系統(tǒng)的正常發(fā)育需要內(nèi)外方向的動(dòng)力平衡。如果唇部壓力變大，則有可能影響下頜牙槽骨的變換，使下切牙舌傾。Subtelny和Sakuda通過(guò)比較25例正畸治療后出現(xiàn)擁擠的患者與另25例無(wú)擁擠的未治療者，發(fā)現(xiàn)所有個(gè)體都有保持尖牙間寬度不變的傾向。當(dāng)擴(kuò)展尖牙間寬度來(lái)維持切牙的排列時(shí)，唇部肌肉就會(huì)產(chǎn)生向內(nèi)的壓力。隨著下頜骨生長(zhǎng)，唇產(chǎn)生比舌更大的壓力，引起下切牙擁擠。此外，肌肉環(huán)境的變化也會(huì)對(duì)牙齒產(chǎn)生影響的。例如唇部發(fā)育不足的患者，隨著年齡增長(zhǎng)開(kāi)始注重外貌和形象，會(huì)有意識(shí)地閉合上下唇，引起口周肌壓力的增加。上述研究提示，青少年期間軟組織的改變可影響下切牙區(qū)的肌力平衡，引起后期擁擠。

2.6 牙周組織的作用：臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙齒缺失后，越隔纖維產(chǎn)生的力會(huì)使間隙趨于關(guān)閉［4］。牙周組織會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的力，使相鄰牙齒保持緊密的接觸狀態(tài)。牙周力與其它因素協(xié)同作用，可能會(huì)導(dǎo)致牙列擁擠。也有人認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)或因牙周疾病的影響，使牙齒抵抗壓力的能力變小，出現(xiàn)后期擁擠。

2.7 牙合關(guān)系的影響：?jiǎn)渭兩涎拦闹委熆梢愿淖冄篮详P(guān)系，上牙弓的治療，通過(guò)改變下切牙的功能環(huán)境或引起早接觸、牙合干擾，最終導(dǎo)致下牙弓后期擁擠。Owman等對(duì)比安氏Ⅱ類拔上頜第一前磨牙用固定矯治器且矯治上頜的患者與未經(jīng)治療兒童，發(fā)現(xiàn)治療組下前牙擁擠明顯增加2mm，并認(rèn)為這是由于近中向的對(duì)應(yīng)力通過(guò)牙齒的功能接觸傳導(dǎo)致下牙弓引起的。正畸治療后覆蓋減小可導(dǎo)致切牙接觸，使牙合力通過(guò)上切牙傳導(dǎo)下切牙，使之舌傾和擁擠。

另有研究表明正畸治療后下前牙擁擠的復(fù)發(fā)可能與治療后下前牙接觸點(diǎn)異常，過(guò)量擴(kuò)大下尖牙間寬度有關(guān)。

綜上所述，下頜第三磨牙在下切牙漸進(jìn)性擁擠中的作用仍存在很多爭(zhēng)論?，F(xiàn)在仍沒(méi)有充分的證據(jù)支持下頜第三磨牙存在、萌出是引起下切牙漸進(jìn)性擁擠的原因。相反，近年來(lái)越來(lái)越多的專家認(rèn)為下頜第三磨牙的萌出不是漸進(jìn)性擁擠的原因。有研究認(rèn)為正畸治療后擁擠的復(fù)發(fā)與是否拔牙沒(méi)有相關(guān)性。正畸治療后擁擠復(fù)發(fā)主要取決于保持器戴用的效果，與第三磨牙無(wú)關(guān)。漸進(jìn)性擁擠的發(fā)生可能與下頜骨繼續(xù)生長(zhǎng)，牙合力的分力等因素有關(guān)。引起下牙弓后期擁擠的因素很多，因人而異。在不同的個(gè)體，似乎是許多因素以不同程度聯(lián)合作用或作用于不同的發(fā)育階段而形成的，第三磨牙與前牙擁擠很可能沒(méi)有關(guān)系。因此，在正畸病例的矯治設(shè)計(jì)中第三磨牙的處理應(yīng)慎重，不要輕易地拔除第三磨牙。特別是出于預(yù)防牙列擁擠或預(yù)防擁擠復(fù)發(fā)的目的而拔除沒(méi)有臨床癥狀的阻生第三磨牙是不可取的。

［1］Richardson ME.The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding：A review.Am J Orthod Dentofac Orthop，1989，95（1）：79

［2］Laskin DM.Evaluation of the third molar problem.J Am Dent Assoc，1971，82（4）：824

［3］Kaplan RG.Mandibular third molars and postretention crowding.Am J Orthod，1974，66（4）：411

［4］Siatowski RE.Incisor uprighting：mechanism for late secondary crowding in the anterior segments of the dental arches.Am J Orthod ，1974，66（4）：398