崔洪生

（河南省項(xiàng)城市第二人民醫(yī)院外科 河南 項(xiàng)城 466232）

在我國，胃腸道腫瘤患者多數(shù)處于中晚期，往往伴有惡心、腹脹、腹瀉、厭食、貧血的癥狀，術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，手術(shù)治療對(duì)患者是一種應(yīng)激，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，預(yù)后不良。如何提供足夠的熱量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，成為臨床外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)在我科住院的42例胃腸道腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑進(jìn)行分析總結(jié)，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例42例，男性22例，女性20例，年齡在53歲到78歲之間。均在我科行手術(shù)治療，其中根治性切除術(shù)（包括胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)）34例，姑息性切除術(shù)6例，僅行造瘺術(shù)2例。其中26例（EN＋PN組）為術(shù)后1到2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（加少量腸外營(yíng)養(yǎng)），16例（TPN組）為術(shù)后7天內(nèi)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)途徑：在兩組患者手術(shù)治療時(shí)根據(jù)情況放置或者不放置營(yíng)養(yǎng)管，胃癌根治術(shù)中一部分患者根據(jù)情況放置鼻腸管（主要是根據(jù)術(shù)前患者意愿及患者的一般情況隨機(jī)放置），術(shù)前于胃管共同放入胃內(nèi)，手術(shù)完成時(shí)，將胃管留在胃內(nèi)，將鼻腸管放入最后一個(gè)吻合口輸出段空腸以遠(yuǎn)30cm處。結(jié)直腸癌患者未做特殊處理。EN＋PN組與TPN組患者的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑均使用中心靜脈。

1.3 營(yíng)養(yǎng)方法：EN＋PN組患者給予適量能全力（整蛋白纖維素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液）。第1-3天時(shí)濃度由低到高，量有少至多，不足部分有腸外營(yíng)養(yǎng)給予。第4天時(shí)全部由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供能量。TPN組患者通過中心靜脈輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。兩組病人分別給予同樣的熱量和氮源支持。

1.4 觀察指標(biāo)：所有病例均在手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第7天進(jìn)行常規(guī)及生化檢測(cè)：血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、腎功能。并觀察患者術(shù)后肛門排便時(shí)間，有無腹瀉、腹脹、傷口感染或裂開等不良情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析：利用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)指標(biāo)變化 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后血生化檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)指標(biāo)變化（g／L）

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后器官功能指標(biāo)變化測(cè)定結(jié)果：兩組營(yíng)養(yǎng)支持后，肝功能［血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）］、腎功能［尿素氮（BUN）］指標(biāo)和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），EN＋PN組優(yōu)于TPN組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)支持肛門排便時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較：EN＋PN組肛門排便時(shí)間短于TPN組（P＜0.05），切口感染或裂開的發(fā)生率低于TPN組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后器官功能指標(biāo)變化

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)支持肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是直接影響患者手術(shù)后病情恢復(fù)的關(guān)鍵因素，消化道腫瘤的患者術(shù)后處于高分解代謝狀態(tài)，徐紅等［1］報(bào)道了外科住院患者中有半數(shù)在術(shù)后短期內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)不良及吸收障礙，因而減弱了患者對(duì)治療的耐受力，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，如肛門排氣延遲、腹脹、吻合口瘺、傷口感染或裂開等。早期給予綜合的營(yíng)養(yǎng)支持成為減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。在本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)比研究了EN＋PN組和TPN組兩種不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能及并發(fā)癥情況的影響。EN＋PN組患者的血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白較TPN組明顯改善，同時(shí)患者排氣時(shí)間縮短，出現(xiàn)腹脹、切口感染或裂開等不良反應(yīng)較TPN組減少。

有研究表明［2］，長(zhǎng)時(shí)間禁食可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位而發(fā)生其他部位感染。不同的營(yíng)養(yǎng)途徑能影響腸道的屏障功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明EN比PN能更加顯著的減低腸道的通透性［3］，穩(wěn)定腸道黏膜的結(jié)構(gòu)，防止細(xì)菌移位的發(fā)生。在本實(shí)驗(yàn)中，給予PN的基礎(chǔ)上早期添加適當(dāng)?shù)腅N，在不影響胃腸愈合的基礎(chǔ)上，同時(shí)刺激腸道分泌各種有益的因子，避免了長(zhǎng)時(shí)間的TPN導(dǎo)致的胃腸粘膜萎縮，維持了腸道功能和結(jié)構(gòu)的完整，避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生。

一些學(xué)者［4］認(rèn)為：胃腸道術(shù)后短期功能障礙主要局限于胃、結(jié)腸麻痹，其中胃麻痹1-2d，結(jié)腸麻痹3-5d，而小腸功能術(shù)后多保持正常。近年來，有不少學(xué)者提倡術(shù)后早期（24h后）開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［5］。本試驗(yàn)中，在術(shù)后早期開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，刺激腸道，喚醒腸道功能，印證了上述觀點(diǎn)。這說明手術(shù)后早期的EN營(yíng)養(yǎng)也是安全、可行的。

因此，消化道腫瘤患者手術(shù)后早期應(yīng)用EN＋PN是安全可行的，在促進(jìn)腸功能恢復(fù)、保護(hù)腸黏膜屏障、減少肝功能損害、預(yù)防并發(fā)癥等方面，EN＋PN優(yōu)于TPN。

［1］徐紅，莊文，等.消化道腫瘤病人術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究.華西醫(yī)學(xué)。2004，12（1）：60-61

［2］王大廣，等.不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)老年消化道惡性腫瘤病人術(shù)后免疫功能的影響中國老年學(xué)雜志，2005，6（25）：644-645

［3］Purandare S，Offenbartl K，Siltharm S，et al.Increased gut permeability fluorescein isothiocyanate-dextran after total parenteral nutrition in the rat［J］.Scand J Gastroenteral，1999，24：678-682

［4］花天放.重視腸道營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用.中國臨床醫(yī)學(xué)，2000，7（1）：5

［5］劉會(huì)范.消化道腫瘤患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)支持效果觀察.醫(yī)藥論壇雜志，2008.24（9）：58-60