彭 敏 廖達(dá)光

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)外科 湖南 長沙 410000）

高血壓腦出血（hypertensive intraeerebral hemorrhage，HICH）是臨床上常見的急重癥。是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患，占腦卒中患者的21%－48%［1］。保守治療病死率高達(dá)50%，手術(shù)治療可使病死率明顯減低。為提高臨床療效提供依據(jù)，選取2010年9月至2012年2月我院52例開顱血腫清除術(shù)和36例鉆孔血腫引流術(shù)高血壓腦出血患者，并對(duì)其預(yù)后生存質(zhì)量跟蹤調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料:總共88例患者中，男50例，女38例，年齡35～78歲，平均年齡56歲。基底節(jié)區(qū)腦出血62例，其中破入腦室35例，皮層下出血15例，丘腦出血者11例。術(shù)前血壓140～260／90－150mmHg，平均200／l20mmHg，大部分患者有多年高血壓病史，均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊逩CS評(píng)分4－12分。發(fā)病2小時(shí)內(nèi)行頭部CT檢查，血腫量為20－l20ml。

1.1.1 鉆孔引流組:本組36例，男20例，女16例，年齡40～78歲，平均59歲。臨床表現(xiàn):意識(shí)清醒者10例，嗜睡20例，淺昏迷4例?；杳?例。偏癱者28例。頭部CT示:基底節(jié)區(qū)出血25例，丘腦出血6例，皮層下出血5例，其中破入腦室者8例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大3例。出血量20～70ml。手術(shù)時(shí)間在發(fā)病8h內(nèi)者8例，8～72h者26例，＞72h者2例。

1.1.2 開顱血腫清除術(shù)組:本組52例，男30例，女22例，年齡35～75歲，平均55歲。臨床表現(xiàn):嗜睡3例，淺昏迷20例，昏迷29例。病史中均有高血壓史多年。頭部CT示:基底節(jié)區(qū)出血37例，丘腦出血5例，皮層下出血10例，其中破入腦室者27例，小腦出血4例，腦干出血1例。出血量30～120ml。手術(shù)時(shí)間在發(fā)病8h內(nèi)者30例，8～72h者21例，＞72h者1例。1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理；對(duì)確診高血壓腦出血患者入院后積極控制血壓正常稍高范圍，并予以對(duì)癥支持治療維持生命體征穩(wěn)定。

1.2.1 鉆孔引流組:根據(jù)頭部CT平掃片，利用立體定向原理選血腫最多層且距頭皮近、無大血管或重要功能區(qū)中心為穿刺的靶點(diǎn)，測定好穿刺深度，常規(guī)頭皮消毒鋪巾，局麻下切皮，撐開器撐開止血，手搖鉆鉆孔，穿破顱骨后尖刀片十字挑開硬膜，插入穿刺針至預(yù)定長度，見到血腫液流出后，緩慢退出穿刺針，沿穿刺方向置入帶芯引流管至預(yù)定深度，有血腫液流出拔出導(dǎo)芯，用注射器緩慢抽出血腫液體，若沒有新鮮出血，皮下潛行固定引流管并縫合切口。置管引流時(shí)間3～7d，平均5d，術(shù)后向引流管注入尿激酶并且夾管4小時(shí)后開放引流，如病人有異常表現(xiàn)則松開引流管夾并復(fù)查頭CT，反復(fù)注入尿激酶直至引流徹底，復(fù)查頭顱CT血腫大部清除后拔管。術(shù)后控制血壓在140～160／80～90mm Hg（正常稍高），防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足；脫水降顱壓，控制顱高壓；保護(hù)腦細(xì)胞，防治肺部感染等并發(fā)癥。病情穩(wěn)定者，早期行語言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。

1.2.2 開顱手術(shù)組:根據(jù)患者頭部CT片，確定出血部位，選取相應(yīng)入路開顱，大多位于基底節(jié)區(qū)域，常規(guī)翼點(diǎn)入路開顱，顯微鏡下選取血腫離腦組織表面最近或者外側(cè)裂進(jìn)入血腫腔，避開重要血管及神經(jīng)，先從血腫腔中心吸出血腫，然后逐一找出血腫腔各邊界，確認(rèn)術(shù)野血腫清除干凈，止血干凈，縫合硬膜，逐層縫合皮膚。留置硬膜外引流管一根無菌引流。術(shù)后抗炎、止血、控制血壓、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，控制血壓在140～160／80～90mm Hg左右（正常稍高），48h拔除硬膜外引流管，并開始使用甘露醇脫水降顱壓，血腫破入腦室者，持續(xù)腰穿（1次／天）放出血性腦脊液，或行腰大池持續(xù)腦脊液外引流，血腫堵塞腦室形成腦積水者需行側(cè)腦室外引流并注入尿激酶溶血引流，防治肺部感染等并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)及早行理療及肢體功能康復(fù)。

2 結(jié)果

鉆孔引流術(shù)組36例，置管引流時(shí)間3～7d，平均5d，首次血腫清除率30～90%，經(jīng)尿激酶注射血腫液化，7d內(nèi)血腫清除占92.7%，術(shù)后10d清醒20例，嗜睡12例，昏迷3例，術(shù)后死亡1例，死亡率2.8%；傳統(tǒng)去骨瓣開顱術(shù)組52例，術(shù)后7d清醒24例，嗜睡12例，昏迷13例，昏迷患者大多因血腫量較多并多伴腦室系統(tǒng)積血，術(shù)后最終因腦疝、基礎(chǔ)疾病及肺部感染死亡3例，死亡率5.9%。

3 討論

腦出血是危害人類健康的急癥疾病，重者導(dǎo)致患者死亡，輕者患者留有偏癱等后遺癥［2］。所以尋找有效的治療措施，能減輕對(duì)腦組織的損傷，確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，減少后遺癥，改善生存質(zhì)量［3］。通過我院近1年半來88例腦出血病例手術(shù)方式及預(yù)后情況分析，高血壓腦出血手術(shù)方式主要根據(jù)病情分級(jí)及患者全身情況綜合考慮，無明顯意識(shí)障礙者，兩種手術(shù)方式效果均可，已有明顯意識(shí)障礙并伴腦疝瞳孔散大者，開顱手術(shù)效果較好。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.864－870

［2］朱毅等.尿激酶引流術(shù)治療原發(fā)性高血壓腦室出血.中華神經(jīng)外科雜志，1999（2）:第99頁

［3］岳凱濤，王浩與郭淑平.三種不同術(shù)式治療高血壓腦出血臨床分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007（6）:第36－37頁