張登圣

（玉溪市華寧縣瑞仁醫(yī)院骨科 云南 玉溪 652800）

1 臨床資料

本組32例患者中，男11例，女21例；年齡46～88歲，平均年齡73.4歲；左側(cè)9例，右側(cè)23例；高能量損傷（如車(chē)禍或跑步傷等）8例。所有病例均有明顯的移錯(cuò)位，其中合并有高血壓病11例，糖尿病7例，慢性支氣管炎5例，心律紊亂3例，肝功能損傷1例，尿路感染1例。術(shù)前常規(guī)或脛骨結(jié)節(jié)牽引，治療內(nèi)科疾病，待傷處腫脹明顯消退，內(nèi)科疾病平穩(wěn)后方行手術(shù)治療，在傷后6－14d內(nèi)手術(shù)。

2 治療方法

根據(jù)患者不同情況選用硬膜外、腰硬聯(lián)合或全麻不等的麻醉方式進(jìn)行麻醉。患者仰臥，患髖下稍墊高約5～6厘米，手術(shù)中準(zhǔn)備C形臂X光機(jī)以便觀察復(fù)位情況的導(dǎo)針打入情況，只有導(dǎo)針打好了位置才能有效地置入鵝頭釘。按常規(guī)消毒鋪巾后，取股外側(cè)大粗隆下縱形切口，充分暴露骨折斷，盡量復(fù)位達(dá)到較為滿意的程度后，從大粗隆下緣約2cm左右處為進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針與股骨干成約135度角，因髖下已墊高5～6cm，故前傾角改為導(dǎo)針?lè)执蚕蚱叫羞M(jìn)針，在C形臂監(jiān)視下讓導(dǎo)針距股骨頭軟骨下約1cm，經(jīng)確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后用空心鉆打孔后，然后接DHS安裝程序進(jìn)行安裝釘和板。若轉(zhuǎn)子間有較大碎骨塊經(jīng)復(fù)位后不穩(wěn)定者，可選用接骨螺釘進(jìn)行固定后再安裝DHS釘板。DHS安裝完畢后頸經(jīng)C形臂確認(rèn)，確認(rèn)可以后還須作髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)了解DHS是否穩(wěn)當(dāng)，以上均可以后再行沖洗，放置引流管，引流管放置一般不超過(guò)72小時(shí)。術(shù)后次日開(kāi)始做屈髖屈膝練習(xí)，2周開(kāi)始坐于床邊做屈膝練習(xí)，4周扶雙拐不負(fù)重下地，6周患肢部分負(fù)重行走，3個(gè)月后根據(jù)拍片骨折愈合情況逐步負(fù)重乃至棄拐行走。

3 治療結(jié)果

所有病例均隨診，隨診時(shí)間為7個(gè)月～2年，平均11個(gè)月，除1例術(shù)后半年死于心肌梗塞外，其余均達(dá)到骨性愈合。其中髖內(nèi)1例。鵝頭釘尾帽部分退出2例，腘靜脈血栓形成1例，傷口感染1例，經(jīng)治療痊愈，其余患者功能恢復(fù)良好，全部棄拐行走。

4 討論及體會(huì)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以老年多見(jiàn)，故術(shù)前應(yīng)做全面評(píng)估手術(shù)耐受度及內(nèi)科疾病，控制好內(nèi)科疾患，使血壓穩(wěn)定，血糖在8.5mmol／L以下，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高有效率。我們認(rèn)為決定此類(lèi)骨折成敗須有5個(gè)因素：骨骼質(zhì)量、骨折類(lèi)型、復(fù)位好壞、所選擇的內(nèi)固定裝置、內(nèi)固定置入的位置等。良好的復(fù)位是手術(shù)成功的前提，術(shù)中復(fù)位良好，避免反復(fù)置釘導(dǎo)致骨質(zhì)形成空腔。后內(nèi)側(cè)骨缺損是導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合、髖內(nèi)翻畸形的重要原因。小的骨塊復(fù)位后稍遠(yuǎn)離骨折處可不予處理，對(duì)大的分離骨塊必須給予較好的復(fù)位或用拉力螺釘固定，再安放DHS。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后應(yīng)掌握早活動(dòng)，晚負(fù)重的原則，一般術(shù)后次日在疼痛不嚴(yán)重的前提下就可做屈髖屈膝活動(dòng)。負(fù)重早晚主要取決于患者骨折愈合的情況，主要依據(jù)拍片復(fù)查，愈合良好后在再重行走。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印欽，實(shí)用骨科學(xué)，第3版，人民軍醫(yī)出版社，2009年9月

［2］ 胡書(shū)華，朱佚，孫華，動(dòng)力髖螺釘和股骨髖內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較，臨床骨科雜志，2005，8（6）：545－547

［3］ 葉茂，李俊清，王建國(guó)等，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療分析，中國(guó)骨傷雜志，2007，第20卷，第3期：170－172