楊昌輝

（四川省宜賓市第三人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

臨床急診的急危重癥常見類型中，農(nóng)藥中毒，特別是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占有一定的發(fā)生比例，有機(jī)磷進(jìn)入人體后，乙酰膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿分解減少，在體內(nèi)大量蓄積，使交感神經(jīng)節(jié)、平滑肌等活動(dòng)異常，進(jìn)而引起各臟器功能損害，嚴(yán)重者甚至引發(fā)死亡［1］。臨床通常采取解毒劑應(yīng)用、導(dǎo)瀉、催吐等搶救措施，但中毒程度較重的情況下，因自身毒物清除能力被不同程度的抑制，應(yīng)用血液凈化，實(shí)施體外循環(huán)方案，將毒物清除可達(dá)到較好效果［2］。本次研究選擇的對(duì)象共40例，均為我院2010年5月至2012年5月急診收治的急性農(nóng)藥中毒患者，隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各20例劃分，對(duì)照組采取常規(guī)救治方案加血液灌流治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液濾過行血液凈化治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究選擇的對(duì)象共40例，男12例，女28例，年齡17-56歲，平均（35.9±5.7）歲。農(nóng)藥種類：甲胺磷2例，敵敵畏14例，樂果5例，敵百蟲6例，氧化樂果13例。均為服藥中毒，平均劑量為（106.9±2.5）ml，中毒至就診時(shí)間平均為（2.5±2.1）h。隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各20例劃分，兩組在一般情況上具有可比性，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組均采取常規(guī)救治方案，給予活性碳吸附、導(dǎo)瀉、洗胃等治療，將胃內(nèi)毒物及時(shí)清除，最大限度的降低機(jī)體吸收毒物量，但需注意不能應(yīng)用碳酸氫鈉溶液對(duì)敵百蟲中毒患者行洗胃操作；給予特效解毒藥物阿托品，至達(dá)阿托品化；行呼吸機(jī)輔助通氣，并應(yīng)用膽堿酯酶活性劑，直至肌顫體征消失，積極防控感染，防止腦水腫和肺水腫，密切觀察病情變化，維持酸堿平衡，并對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在常規(guī)基礎(chǔ)上加用血液灌流治療，行血管通路建立后，實(shí)施1-2次床旁血液灌流操作，設(shè)置流速為150-200ml／min，具體時(shí)間控制在3-4h，若臨床情況仍無改善，可在12h后再行灌流操作；觀察組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上，先行3-4h血液灌流，后應(yīng)用連續(xù)性血液濾過行36-72h治療，設(shè)置血液流速180-250ml／min，置換液量為4000ml／h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組20例中，治愈19例，占95%；死亡1例，占5%。對(duì)照組20例中，治愈17例，占85%，死亡3例，占15%。治愈率及死亡率組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組昏迷時(shí)間、ChE活性恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較（±s，d）

表1 兩組臨床治療情況比較（±s，d）

注：表中時(shí)間均為“天”，觀察組與對(duì)照組各項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

活性恢復(fù)時(shí)間 呼吸機(jī)使用時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n＝20）組別 昏迷時(shí)間 ChE 4.6±0.2 5.6±0.7 4.9±0.2 9.7±1.8 2.2±0.1 3.5±0.6 2.3±0.5 6.5±1.3對(duì)照組（n＝20）

3 討論

研究表明，農(nóng)藥特別是有機(jī)磷農(nóng)藥以脂溶性毒物多見，有較大的分布容積。血將置換可將患者血漿清除，以起到徹底清除毒物的作用，但因血漿輸注時(shí)患者可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，故通常不作為首選治療方案［3］。采取血液凈化方案時(shí)，血液透析在水溶性、小分子物質(zhì)清除方面較適用，故所起作用在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)較有限［4］。血液灌流為血液凈化的另一種方式，可起到較佳的清除機(jī)體內(nèi)毒物的效果。有文獻(xiàn)指出，將血液灌流血流量設(shè)置為100ml／min時(shí)，清除體內(nèi)毒物率為88ml／min。另外，農(nóng)藥中的有機(jī)磷結(jié)合患者體內(nèi)的CHE，可促使較難水解的磷?；憠A復(fù)合物形成，血液灌流可將此問題很好解決，使毒物損害機(jī)體的程度降至最低。血液灌流技術(shù)可應(yīng)用具有較高吸附作用的樹脂或活性炭，迅速將血液中有機(jī)磷清除，使血液得以凈化［5］。但血液灌流通常治療時(shí)間在3-6h，較短，對(duì)毒物起不到持續(xù)清除的效果，血液中毒物濃度降低，被組織或細(xì)胞吸入的毒物可轉(zhuǎn)至血液，使血液毒物濃度出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，引起癥狀復(fù)發(fā)，且血液灌流對(duì)機(jī)體過度炎癥反應(yīng)造成的器官損害作用不明顯，故不能對(duì)有機(jī)磷中毒有效根治。

連續(xù)性血液濾過除可將血液中的有機(jī)磷持續(xù)并迅速的清除外，并可避免毒物濃度反跳現(xiàn)象，將小分子炎癥介質(zhì)清除，使器官損害的相關(guān)癥狀明顯改善，氮質(zhì)血癥得以糾正，最大限度的維持了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。將血液灌流和連續(xù)性血液濾過聯(lián)合應(yīng)用實(shí)施血液凈化，可使毒物進(jìn)一步清除，降低對(duì)器官造成的損害，使搶救成功率有效提高［6-7］。本次研究中，觀察組20例中，治愈19例，占95%；死亡1例，占5%。對(duì)照組20例中，治愈17例，占85%，死亡3例，占15%。治愈率及死亡率組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組昏迷時(shí)間、ChE活性恢復(fù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，急性農(nóng)藥中毒采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過行血液凈化治療，可顯著提高臨床搶救成功率，縮短住院時(shí)間，改善臨床癥狀，為患者生命安全提供了強(qiáng)有力的保障。

［1］貴春梅，艾宇航，黃紹華.序貫性血液凈華對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（22）：3452-3454

［2］Altintop L，Ayguno J，Sahin H.In acute organophosphate poisoning，the efficacy of hemoperfusion on clinical status and mortality.J Intensive Care Med，2005，20（6）：298-302

［3］徐方林，陶惠明.序貫性血液凈化治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：279-280

［4］陳雁君，金永久，李寧，等.血液灌流治療有機(jī)磷中毒對(duì)硫線磷及硫酸阿托品吸附作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ，2009，32：272-275

［5］馮金忠，張健，余志金.血液灌流與血液透析灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的比較［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2006，24（6）：377-378

［6］王皖林，劉王麗，季楊.血液凈化療法在搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用（附23例分析）［J］.淮海醫(yī)藥，2010，9.28（5）：421-422

［7］黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：10