劉建迪

為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，解決老百姓“看病難”、“看病貴”的實(shí)際問題。自2010年，國(guó)家實(shí)行了一系列公立醫(yī)院改革措施，本院作為沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的一所三級(jí)甲等醫(yī)院，于2012年12月3日正式實(shí)行了以“藥品零差率”為主要任務(wù)的公立醫(yī)院改革措施。

1 公立醫(yī)院改革的背景及政策

1.1 國(guó)家層面 衛(wèi)生部、中央編辦、發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部于2010年2月11日下發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》；國(guó)務(wù)院辦公廳于2011年2月28日下發(fā)了《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》；國(guó)務(wù)院辦公廳于2012年6月7日下發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》；衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、中央編辦、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部于2012年8月1日下發(fā)了《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》。從這一系列涉及多部委的政策的出臺(tái)，可見國(guó)家是有決心、并且有步驟地在深入進(jìn)行公立醫(yī)院改革。

1.2 省市層面 浙江省衛(wèi)生廳、編委辦、發(fā)展改革委、財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、物價(jià)局于2010年聯(lián)合發(fā)布《浙江省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》后，嘉興市作為市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，于2012年12月3日，正式實(shí)行了以藥品零差價(jià)為主要任務(wù)的公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。先后下發(fā)了《嘉興市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見》、《嘉興市市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見》等多個(gè)文件制度。

2 市級(jí)公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想

嘉興市市級(jí)公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想是堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，深入推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，建立科學(xué)有效的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制，提高公立醫(yī)院管理水平、運(yùn)行效率和服務(wù)能力；有效解決城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)突出問題；著力提高人民群眾的滿意度。

3 具體措施

此次市級(jí)公立醫(yī)院改革我們的基本原則是減少藥品費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，適當(dāng)增加財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院改革的投入；調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策等綜合措施。

3.1 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制 公立醫(yī)院改革的主要工作目標(biāo)是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制[1]，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，顯著提升醫(yī)療服務(wù)能力，有效調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，人民群眾看病就醫(yī)更加便捷，逐步建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，為推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革奠定良好基礎(chǔ)。

根據(jù)上級(jí)的要求和我院的具體情況，經(jīng)過認(rèn)真的分析和討論，我們認(rèn)為，在這次醫(yī)改試點(diǎn)工作中，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制的改革是整個(gè)改革工作的重點(diǎn)和突破口。我們需要建立新的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量[2]。

3.2 市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革 最主要的內(nèi)容是除中藥飲片外，全部藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售。同時(shí)，按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，對(duì)手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等5項(xiàng)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量=2011年藥品差價(jià)總量的95%。取消掛號(hào)費(fèi)，門診診查費(fèi)10元/次（診查費(fèi)和增設(shè)藥事服務(wù)打包），住院診查費(fèi)15元/日。手術(shù)費(fèi)平均上浮21.47%，治療費(fèi)平均上浮18.48%，護(hù)理費(fèi)上浮145.67%，床位費(fèi)上浮7.97%。

4 實(shí)施情況

4.1 發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)作用 在上級(jí)政策下達(dá)之前，我院提前了半年的時(shí)間，先進(jìn)性相關(guān)政策的學(xué)習(xí)和探索，到已經(jīng)先一步實(shí)施藥品零差率的縣級(jí)醫(yī)院取經(jīng)。也許從醫(yī)院的規(guī)模來講我們市級(jí)醫(yī)院優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)院，但他們?cè)谔幱卺t(yī)改的前沿，有很多經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。院領(lǐng)導(dǎo)多次在院內(nèi)會(huì)議上對(duì)中層干部進(jìn)行動(dòng)員，讓大家認(rèn)識(shí)醫(yī)改，接受醫(yī)改，并且主動(dòng)地投入醫(yī)改。

醫(yī)改的主要參與者，應(yīng)該是各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，他們是改革措施的具體執(zhí)行者。如何發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性[3]，是我們著重考慮的問題。沒有醫(yī)務(wù)人員參與的醫(yī)改是不會(huì)順利推進(jìn)的。我們對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反復(fù)的動(dòng)員，虛心聽取他們的建議和想法，完善分配激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)全院職工的工作積極性，使醫(yī)務(wù)人員自覺地投入到醫(yī)療體制改革之中[4]。

4.2 調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)考核 由于收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整，涉及到掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)用、非藥品費(fèi)用，我們按照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)套算2012年1-11月全院各科室新的收入，在此基礎(chǔ)上，重新制定了各科室藥占比、住院次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)調(diào)整科室績(jī)效工資分配方案。在控制標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，進(jìn)一步下調(diào)藥品比例的控制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制次均醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合各?？频奶攸c(diǎn)，因地制宜，做好了醫(yī)改后醫(yī)院考核指標(biāo)的銜接。期望醫(yī)院每門診人次費(fèi)用、每出院人次費(fèi)用、不因價(jià)格的調(diào)整而上升，藥品比例整體下降6個(gè)百分點(diǎn)以上。

4.3 做好經(jīng)濟(jì)管理，加強(qiáng)成本控制 這是公立醫(yī)院管理體制改革的主要任務(wù)之一，也是加強(qiáng)和提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平的基礎(chǔ)和保證。成本核算，不僅僅是發(fā)多少獎(jiǎng)金的問題，而是全面加強(qiáng)醫(yī)院管理，挖掘內(nèi)部潛力，持續(xù)降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本[5]，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益的重要手段和方法。如果僅僅把成本核算看成是計(jì)算獎(jiǎng)金的一種方法，則本末倒置，適得其反。強(qiáng)化成本意識(shí)，提高經(jīng)營(yíng)管理水平，降低醫(yī)療成本[6]，既為患者降低醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本，為國(guó)家節(jié)約醫(yī)療資源，也為日后單病種打包付費(fèi)做好前期的鋪墊。

4.4 動(dòng)態(tài)追蹤、及時(shí)調(diào)整 醫(yī)改政策試運(yùn)行后，每月動(dòng)態(tài)跟蹤醫(yī)院各科室的整體運(yùn)行情況。經(jīng)過5個(gè)月的運(yùn)行，醫(yī)院人均費(fèi)用較醫(yī)改前有所下降，藥品比例下降了近7個(gè)百分點(diǎn)，在緩解“看病貴”問題上做出了一定的貢獻(xiàn)，受到了患者的一致好評(píng)。

5 存在的問題和思考

公立醫(yī)院改革，我們還有很多問題需要進(jìn)行深入地探索。在改革過程中，需要建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制，運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制[7]，深入開展“三好一滿意”活動(dòng)，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率；同時(shí)，也要切實(shí)深化公立醫(yī)院人事制度改革，進(jìn)一步完善分配機(jī)制，完善人員績(jī)效考核制度等。公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持維護(hù)公益性和社會(huì)效益的原則[8]，同時(shí)希望政府能增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，共同推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

[1]程志.財(cái)政投入:后“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代的改革路[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007,13(4):24-28.

[2]白劍峰.告別以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)保支付總體平衡——浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革觀察[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2013(2):30-34.

[3]蔣建庭.淺談醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院思想政治工作的著力點(diǎn)[J],當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(33):46-47.

[4]王遠(yuǎn)清.淺談新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院如何做好“三好一滿意”[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（19）:3031-3032.

[5]錢群.對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效分配模式的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013(1):15-16.

[6]吳蓓,王家勇.胡穎加強(qiáng)績(jī)效管理助推公立醫(yī)院改革[J],檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013，10(8):1043-1044.

[7]蘭茜.加強(qiáng)公立醫(yī)院管理,適應(yīng)醫(yī)療改革需要[J].臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（22）：1833-1844.

[8]冷冰.劉志剛公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(31):12-13.