王玉波 朱為梅 熊俊光 孫平 鐘輝

(云南省第三人民醫(yī)院 650011)

食道狹窄臨床常見的原因?yàn)槭车腊┬g(shù)后吻合狹窄、食道癌晚期、賁門失弛緩癥、食道化學(xué)燒傷等。臨床癥狀表現(xiàn)為吞咽困難。為了提高患者生活質(zhì)量，多行食道支架放置術(shù)，因其創(chuàng)傷小、操作容易、治療痛苦小，比較安全。是治療食道良惡性狹窄的有效方法，國內(nèi)外很多學(xué)者報(bào)道都取得了良好的效果［1］。我院在2010年12月至2012年9月，我院在鼻胃鏡監(jiān)視放置了38例食道支架，并取得了成功，現(xiàn)報(bào)告如下:

資料與方法

1.一般資料:患者均為男性，65～80歲共38例，平均年齡74歲，均經(jīng)鋇餐及胃鏡檢查，并活檢后，確診為食道中下段鱗癌晚期33例，食管癌、賁門癌術(shù)后狹窄3例，賁門失弛緩癥2例。吞咽困難3級(jí)32人，4級(jí)6人。.吞咽困難按照如下分級(jí)評(píng)定:0級(jí):進(jìn)普食;1級(jí):進(jìn)軟食;2級(jí):進(jìn)半流質(zhì)飲食;3級(jí):進(jìn)流質(zhì)飲食;4級(jí):進(jìn)流質(zhì)飲食困難或滴水不進(jìn)。食道鋇餐檢查提示狹窄口直徑＜5mm者31例，＜，3mm者7例。狹窄段2～8cm。

2.方法:術(shù)前均經(jīng)X線碘水造影或稀鋇造影測(cè)量食道狹窄的長度，最狹窄處的直徑，采用南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的機(jī)織帶膜鎳鈦合金支架，支架內(nèi)徑2cm，支架長度應(yīng)覆蓋病變并大于上下緣2cm，在胃鏡直視下，從活檢孔插入導(dǎo)引鋼絲到胃腔，退鏡，對(duì)于不吸氧狀態(tài)下檢查血氧飽和度95%以上的患者，經(jīng)鼻插入鼻胃鏡，直視下，經(jīng)口沿導(dǎo)引鋼絲送入釋放器，在鼻胃鏡直視下，越過狹窄處，在病變上2cm位置緩慢釋放支架。對(duì)于患有肺心病，不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度低于95%的患者，在鼻導(dǎo)管或面罩吸氧狀態(tài)下，經(jīng)口進(jìn)入食道，在鼻胃鏡直視下釋放支架。其中一例，存在室上性心動(dòng)過速，心率每分170次，在復(fù)合靜脈麻醉下順利進(jìn)行。

結(jié) 果

38例均一次置入成功，成功率100%，所有支架定位準(zhǔn)確，術(shù)后吞咽困難，不能進(jìn)食，明顯改善，無穿孔，無支架脫落及大出血等嚴(yán)重病發(fā)癥。放置完畢后患者訴胸痛，囑24小時(shí)后進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后2天胸痛緩解，可進(jìn)食半流質(zhì)，2天后食道泛影葡胺造影證實(shí)支架位置良好，造影劑通過順利，1周后患者出院。

討 論

準(zhǔn)確釋放支架是置管成功的關(guān)鍵。多數(shù)食道支架植入是在X線透視下進(jìn)行的，因患者體位關(guān)系易發(fā)生支架定位不準(zhǔn)確，放置不成功及支架脫落置胃腔的情況。且患者及操作人員必須在X線下進(jìn)行手術(shù)，有放射損傷。更讓醫(yī)生擔(dān)憂的是因食道狹窄是不規(guī)則的，有角度和彎曲，病變處食道粘膜充血、水腫，質(zhì)脆，經(jīng)口進(jìn)入導(dǎo)絲時(shí)可能會(huì)造成食管穿孔［2］，釋放后無法了解擴(kuò)張后食道出血情況，無法局部止血。有報(bào)道在普通胃鏡下定位，盲法放置的，但需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。鼻胃鏡直視下釋放植入鎳鈦記憶合金支架，操作方便，可以直視下看到支架釋放的整個(gè)過程，及時(shí)調(diào)整支架位置，定位準(zhǔn)確，放置成功率為100%。術(shù)后可迅速并最大限度地緩解吞咽困難，改善全身情況和提高生活質(zhì)量，作為一種較理想的姑息治療手段而被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可。并且可以減少X線對(duì)患者及手術(shù)操作者的輻射損傷。經(jīng)鼻胃鏡因鏡身只有0.6cm，對(duì)咽部刺激小，對(duì)于老年患者伴有心肺疾患，不能耐受手術(shù)者無疑是一種安全，可靠，操作簡(jiǎn)便的治療方法［3］，值得一提的是28例中有1例為老年患者，同時(shí)伴有糖尿病、高血壓。CT提示食道癌與胸主動(dòng)脈相連，并緊貼在左心房。術(shù)前我們予抗炎、維持水鹽電解質(zhì)平衡，控制血糖血壓，檢查出凝血機(jī)制。術(shù)中動(dòng)作輕柔防止心律失常及胸主動(dòng)脈破裂，并用心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)患者的血壓，血氧飽和度，心率及心律。術(shù)后予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)嘔吐藥物治療，防止因嘔吐而使尚未牢固的支架移位。取得了成功。對(duì)于賁門失弛緩癥的治療，需選擇抗反流的，上端杯口，下端球頭的覆膜支架，不易移位或脫入胃腔。有報(bào)道用可回收抗反流覆膜支架治療賁門失遲緩癥，從損傷角度、并發(fā)癥發(fā)生率、治療效果、患者接受等方面考慮，可作為賁門失弛緩癥治療的首選方法［4］。對(duì)于食道惡性梗阻的治療，有用內(nèi)鏡下射頻治療，再放入食道支架的報(bào)道［5］。我們認(rèn)為，在沒有射頻治療儀的基礎(chǔ)上，只要能在胃鏡直視下放入導(dǎo)引鋼絲，就能在鼻胃鏡直視下安全，準(zhǔn)確地釋放支架。

我們成功的放置經(jīng)驗(yàn)證明鼻胃鏡直視下放置食道支架是一種安全、簡(jiǎn)便、可靠的方法。我院開展鼻胃鏡下支架置入術(shù)，成功地避免了支架移位、食道穿孔、出血等并發(fā)癥，值得推廣。

1 Saunders NR.The Celestin tube in the palliation of carcinoma of the oesophagus and cardia［J］.Br J Surq，1979，66(6):419 －421.

2 李慧瑛，武和平.胃鏡監(jiān)視下食道支架置入并發(fā)癥觀察與治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2007，9(16):51.

3 張集昌，張力健，馬建，等.內(nèi)鏡介入治療Ⅳ期食道癌梗阻105例分析［J］.中華腫瘤雜志，2003，25(2):198.

4 向述天，李占峰，刀永功，等.可回收自膨防返流覆膜食道支架治療食道賁門失弛緩癥［J］.醫(yī)學(xué)信息(手術(shù)學(xué)分冊(cè))，2007，20(6):499－501.

5 田曉峰，王建紅，朱亞芳，等，內(nèi)鏡下射頻結(jié)合食道支架治療食管惡性梗阻的臨床分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18.(5):923 －924.