薛以貴，靳 瑾，賈景磊

（1.西安陸軍學(xué)院軍醫(yī)訓(xùn)練大隊(duì)，新疆 呼圖壁 831200；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，其目的是促進(jìn)學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)、技能與臨床相聯(lián)系，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，為畢業(yè)后成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者奠定基礎(chǔ)[1]。在實(shí)習(xí)階段，學(xué)生對(duì)臨床技能訓(xùn)練及操作有著極大的熱情和濃厚的興趣，教學(xué)醫(yī)院對(duì)學(xué)生臨床操作技能的訓(xùn)練也較為重視，但在具體實(shí)習(xí)過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題?，F(xiàn)結(jié)合我校實(shí)際，就軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題與對(duì)策進(jìn)行討論。

1 問(wèn)題

1.1 軍人意識(shí)及醫(yī)德方面

一是軍人意識(shí)淡化。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在校期間，均有較規(guī)范化的生活、學(xué)習(xí)和管理環(huán)境，但進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后，環(huán)境變化較大，管理模式由院校規(guī)范化管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕夜芾?，部分學(xué)生出現(xiàn)不同程度的“放松”現(xiàn)象。二是德育弱化。醫(yī)院實(shí)習(xí)大多注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，弱化了德育，加之部分學(xué)生受外界環(huán)境影響，出現(xiàn)不同程度的“懶散”現(xiàn)象。三是良好醫(yī)德尚未形成。醫(yī)學(xué)道德規(guī)范主要內(nèi)容有：公正與平等地對(duì)待患者；誠(chéng)實(shí)、慎言、守密；信任、尊重與愛(ài)護(hù)同行；熱愛(ài)醫(yī)學(xué)事業(yè)，不斷進(jìn)取，鉆研與發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)；廉潔奉公與文明行醫(yī)等[2]。學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，剛開(kāi)始接觸患者，對(duì)如何正確處理醫(yī)患關(guān)系還處于感性認(rèn)識(shí)階段，尚未具備較好的職業(yè)素養(yǎng)。

1.2 專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)方面

一是重實(shí)踐輕理論。在從學(xué)校教育轉(zhuǎn)換到臨床實(shí)習(xí)后，由于角色、環(huán)境的轉(zhuǎn)換，大部分學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐較感興趣，容易輕視理論知識(shí)的歸納總結(jié)。二是重實(shí)用輕基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)階段，學(xué)生每天接觸患者，他們大都渴望通過(guò)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)解決臨床中遇到的各類(lèi)問(wèn)題，部分學(xué)生往往重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，忽視了基礎(chǔ)理論與臨床的聯(lián)系。三是重前沿輕“三基”。學(xué)生實(shí)習(xí)階段，對(duì)當(dāng)前“高”、“精”、“尖”醫(yī)療技術(shù)較感興趣，對(duì)傳統(tǒng)的“三基”重視不夠。四是臨床上常注重對(duì)多發(fā)病、常見(jiàn)病的診療，對(duì)軍隊(duì)特有傷病診治較少，這樣容易造成學(xué)生畢業(yè)后實(shí)際工作能力不足現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 帶教方面

主要體現(xiàn)為帶教教師遴選弱化，帶教方法過(guò)于簡(jiǎn)單。一方面，由于各教學(xué)醫(yī)院有緊張的醫(yī)療工作，每天的工作量較大，部分醫(yī)院和帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)生重視程度不夠，容易把實(shí)習(xí)生看成是替自己“干活”的助手，缺乏系統(tǒng)的帶教過(guò)程、方法和環(huán)節(jié)；另一方面，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中較被動(dòng)，等待帶教教師給自己講解，完成帶教教師安排的工作后，不能積極主動(dòng)完成額外工作。

1.4 考核評(píng)估方面

一是重視程度不夠。各教學(xué)醫(yī)院在對(duì)實(shí)習(xí)生考核評(píng)估方面大都缺乏相應(yīng)的規(guī)章制度，往往是通過(guò)一定時(shí)限的臨床帶教，轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由帶教教師在其實(shí)習(xí)手冊(cè)上填寫(xiě)評(píng)語(yǔ)即完成相應(yīng)評(píng)價(jià)，缺乏系統(tǒng)客觀(guān)的考核評(píng)價(jià)體系。二是缺乏有效的考核評(píng)估方法。學(xué)生實(shí)習(xí)期間的考核評(píng)估，大都是由實(shí)習(xí)醫(yī)院科室主任或帶教教師主觀(guān)評(píng)價(jià)，其他客觀(guān)評(píng)價(jià)方法使用較少。三是未形成有效的激勵(lì)機(jī)制。在帶教教師遴選和效果評(píng)價(jià)方面，缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，造成學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)缺乏實(shí)效性和系統(tǒng)性。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)軍人品質(zhì)塑造，筑牢醫(yī)德防線(xiàn)

一是強(qiáng)化軍人意識(shí)。學(xué)生進(jìn)入到實(shí)習(xí)階段，大都經(jīng)歷過(guò)3年以上的部隊(duì)鍛煉，形成了較好的軍人氣質(zhì)，能自覺(jué)遵守部隊(duì)的各類(lèi)條令和規(guī)定。進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后，環(huán)境變化較大，部分學(xué)生軍人意識(shí)有所淡化，所以在注重業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)的同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)學(xué)生軍人意識(shí)的培養(yǎng)，筑牢當(dāng)代軍人核心價(jià)值觀(guān)，強(qiáng)化軍人“姓軍”意識(shí)，不斷加強(qiáng)對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。二是強(qiáng)化德育為先。隨著軍隊(duì)“三化”建設(shè)的不斷推進(jìn)，高素質(zhì)的人才隊(duì)伍已成為戰(zhàn)斗力的核心部分，軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的是部隊(duì)的后備人才，必須把握“德才兼?zhèn)?，以德為先”的原則。三是塑造良好的醫(yī)德風(fēng)尚。高尚的醫(yī)德是成為一名合格醫(yī)師的前提，是醫(yī)師的職業(yè)靈魂，臨床實(shí)習(xí)則是培養(yǎng)學(xué)生良好醫(yī)德的最佳時(shí)期[3]。作為軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生，擔(dān)負(fù)著部隊(duì)衛(wèi)生勤務(wù)保障任務(wù)，必須不斷加強(qiáng)醫(yī)德教育，筑牢醫(yī)德防線(xiàn)，做到“打得贏、不變質(zhì)”，才能更好地促進(jìn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力生成，并樹(shù)立我軍“威武之師、文明之師”的良好形象。

2.2 注重業(yè)務(wù)水平提高

2.2.1 打基礎(chǔ) 根據(jù)近年來(lái)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試情況看，大部分考生在實(shí)踐技能部分通過(guò)率較高，而理論部分通過(guò)率偏低，這種情況表明學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，往往對(duì)實(shí)踐部分較重視，而容易輕視或淡化理論基礎(chǔ)部分的學(xué)習(xí)，造成知識(shí)體系缺乏系統(tǒng)性，容易停留在實(shí)踐知識(shí)的“積累”過(guò)程，即見(jiàn)過(guò)的病例會(huì)診治，對(duì)沒(méi)見(jiàn)過(guò)的、較復(fù)雜的病例缺乏研究，缺少通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的分析、思考推斷出疾病的病理發(fā)生發(fā)展和診治方案能力。所以，學(xué)生在加強(qiáng)實(shí)踐知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，有必要進(jìn)行“回歸基礎(chǔ)”的學(xué)習(xí)，即根據(jù)未來(lái)工作、學(xué)習(xí)的需要，再回到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科來(lái)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)中所遇到的疾病密切相關(guān)的、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的前沿知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本實(shí)驗(yàn)操作技能和科研知識(shí)[4]，并在此基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。這樣，才能有效培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、批判性思維能力和基礎(chǔ)科研能力，以適應(yīng)未來(lái)信息化條件下部隊(duì)衛(wèi)勤保障工作。

2.2.2 強(qiáng)實(shí)踐 實(shí)踐技能是醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間較感興趣的部分。通常情況下，技能訓(xùn)練必須親自動(dòng)手操作，通過(guò)看、聽(tīng)、觸摸加深記憶。但帶教教師從醫(yī)療安全考慮，往往不愿讓學(xué)生動(dòng)手，勢(shì)必導(dǎo)致學(xué)生看得多、動(dòng)得少，實(shí)踐技能提高慢。所以，必須加強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力訓(xùn)練，使其在最短的時(shí)間內(nèi)掌握最多的診療技能，在確保醫(yī)療安全的前提下做到“放手，不放眼”。

2.2.3 掌“三基”學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，主要進(jìn)行的是理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，“三基”部分所占比例較大，但長(zhǎng)期的理論知識(shí)學(xué)習(xí)往往容易出現(xiàn)疲勞。進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，主要進(jìn)行實(shí)踐，學(xué)生對(duì)接觸的實(shí)際病例較感興趣，此期間容易出現(xiàn)重具體實(shí)踐忽視“三基”部分復(fù)習(xí)的現(xiàn)象，部分學(xué)生僅注重“高”、“精”、“尖”的前沿知識(shí)，忽略了對(duì)“三基”部分的掌握，造成知識(shí)、技能缺乏“根基”，遇到?jīng)]見(jiàn)過(guò)的病情往往束手無(wú)策。所以，實(shí)習(xí)期間，在注重實(shí)踐的同時(shí)，要不斷加強(qiáng)“三基”部分的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，以收到事半功倍的效果。

2.2.4 重結(jié)合 學(xué)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間，接觸的患者以地方群眾為主，對(duì)部隊(duì)出現(xiàn)頻率偏高的軍事訓(xùn)練傷、處突維穩(wěn)傷、火器槍彈傷、高原病等傷情接觸相對(duì)較少。學(xué)生畢業(yè)后的工作往往以部隊(duì)特有的傷病情為主，若在實(shí)習(xí)期間對(duì)部隊(duì)的傷病員重視程度不夠，畢業(yè)后將難以適應(yīng)相應(yīng)崗位需求。所以，學(xué)生在實(shí)習(xí)期間必須加強(qiáng)臨床知識(shí)、技能與部隊(duì)病員傷情實(shí)際情況的有機(jī)結(jié)合，最大限度地實(shí)現(xiàn)和滿(mǎn)足信息化條件下衛(wèi)勤保障工作的要求。

2.3 靈活帶教方法

2.3.1 注重PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)是指在教師指導(dǎo)下，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育新途徑。其基本特點(diǎn)是以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心。PBL教學(xué)單元通常由一位帶教教師和5～8學(xué)生組成，首先，由帶教教師給出一份病例，大家圍繞該病例進(jìn)行討論，主要包括初步診斷和進(jìn)一步檢查；同時(shí)學(xué)生根據(jù)臨床實(shí)習(xí)中遇到的一些臨床癥狀、體征及診治方法、操作等提出問(wèn)題。然后，學(xué)生通過(guò)查閱資料、相互討論等各種途徑進(jìn)行分析得出滿(mǎn)意答案。最后，帶教教師和實(shí)習(xí)生再進(jìn)行集體討論，同時(shí)對(duì)該病例涉及的操作進(jìn)行練習(xí)[5］。這種教學(xué)模式在我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校已得到推廣，并收到較好效果。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在實(shí)習(xí)期間通過(guò)對(duì)部隊(duì)特有的病員傷情應(yīng)用PBL教學(xué)模式，勢(shì)必會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)極大地提高學(xué)生的診療水平。

2.3.2 引用導(dǎo)師制 導(dǎo)師制最早起源于英國(guó)的牛津大學(xué)，是一種由教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)、品德和生活等多方面進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)的教學(xué)模式[6]。長(zhǎng)期以來(lái)，導(dǎo)師制在我國(guó)只用于研究生教育，在本科生教育中，一直沿用班主任或輔導(dǎo)員制。隨著高等醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺(tái)，確保醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量成為醫(yī)學(xué)院校的首要任務(wù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校相繼在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生教學(xué)中嘗試實(shí)行本科生導(dǎo)師制[7，8]，并使之成為提高教學(xué)質(zhì)量的重要舉措之一。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校教育隸屬?lài)?guó)民教育體系，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)，提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，也應(yīng)嘗試實(shí)行導(dǎo)師制。

2.3.3 強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)（EBA）意識(shí) 循證醫(yī)學(xué)是自20世紀(jì)90年代起在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，是一門(mén)遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科，其核心思想是任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策確定都應(yīng)遵循客觀(guān)的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、先進(jìn)性和系統(tǒng)性要求[9]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)學(xué)行為的客觀(guān)依據(jù)，而目前部分專(zhuān)家學(xué)者多是在“醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科”的理論背景下成長(zhǎng)起來(lái)的，二者之間似有背道之嫌。這就造成了少數(shù)帶教教師的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)停留在表面，沒(méi)有落實(shí)到具體的醫(yī)療行為中。而循證醫(yī)學(xué)在發(fā)達(dá)國(guó)家已得到較廣泛的認(rèn)可和普及，該模式是未來(lái)醫(yī)學(xué)的必然發(fā)展趨勢(shì)。因此，必須強(qiáng)化帶教教師和學(xué)生循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，鼓勵(lì)用該方法解決具體的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，提高診療水平。

2.3.4 培養(yǎng)溝通交流能力 醫(yī)患溝通是發(fā)生在臨床工作中的一種特殊的人際溝通，是醫(yī)生與患者之間進(jìn)行信息交流及相互作用的過(guò)程。有研究表明，大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是由溝通不良造成。良好的溝通能力是實(shí)習(xí)生成為一名合格醫(yī)師不可缺少的條件，是建立良好醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)學(xué)行為效率的基礎(chǔ)，有效的醫(yī)患溝通不僅可以促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)師工作的理解和信任，還可以緩解醫(yī)護(hù)工作壓力。臨床實(shí)習(xí)期是培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要時(shí)期。

2.3.5 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 一是對(duì)帶教教師的激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)把帶教教師的準(zhǔn)入關(guān)。帶教教師不僅是一位德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)師，給學(xué)生傳授專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，還應(yīng)是他們良好醫(yī)德的示范者，是學(xué)生學(xué)習(xí)的楷模。臨床帶教教師要具備較強(qiáng)的組織能力、良好的溝通能力、較強(qiáng)的心理承受力、良好的自我調(diào)節(jié)能力、較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力以及教學(xué)能力，要喜愛(ài)教育事業(yè)，樂(lè)于奉獻(xiàn)，甘愿承擔(dān)更多的壓力和責(zé)任，能在繁重的臨床工作中，承擔(dān)起“傳道、授業(yè)、解惑”的任務(wù)。因此，教學(xué)醫(yī)院需要制定獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)帶教教師的積極性，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高[10]。同時(shí)要加大對(duì)帶教教師的考核力度，采用醫(yī)院、學(xué)生、患者三位一體“背靠背”為帶教教師打分的考核辦法，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)帶教質(zhì)量，對(duì)評(píng)教優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)，在晉職、晉銜和職稱(chēng)評(píng)審等方面給予加分。對(duì)不能勝任教學(xué)工作和責(zé)任心不強(qiáng)的帶教教師予以調(diào)整或相應(yīng)減分。二是對(duì)學(xué)生的獎(jiǎng)懲制度和激勵(lì)機(jī)制，對(duì)品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生給予獎(jiǎng)勵(lì)和宣傳，反之進(jìn)行批評(píng)教育，嚴(yán)重者依法追究相應(yīng)責(zé)任。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生積極參與科研活動(dòng)，提高論文撰寫(xiě)質(zhì)量，加強(qiáng)科研與臨床的聯(lián)系，為畢業(yè)后崗位任職打下良好基礎(chǔ)。

2.4 強(qiáng)化考核評(píng)估

對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的各類(lèi)考核成績(jī)、工作量、優(yōu)秀率、出勤情況、科研情況、差錯(cuò)率、醫(yī)療安全情況、滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)（患者滿(mǎn)意度和科室人員滿(mǎn)意度）情況等進(jìn)行量化評(píng)分，細(xì)化學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)表現(xiàn)，以此激勵(lì)學(xué)生積極進(jìn)取，勇攀高峰，提升職業(yè)素養(yǎng)，更好地完成衛(wèi)勤醫(yī)療任務(wù)。

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