郁耀平(綜述)，俞光榮(校審)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

脛距跟關(guān)節(jié)融合(tibiotalocalcaneal arthrodesis，TTCA)是指為減少患者痛苦，并維持足踝部的穩(wěn)定性，而對(duì)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行融合的手術(shù)方式。該術(shù)最早可追溯到1906年，Lexer用同種異體骨對(duì)脛距關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)進(jìn)行融合［1，2］。隨后出現(xiàn)以螺釘、外固定支架、髓內(nèi)釘、鋼板等多種材料對(duì)脛距跟關(guān)節(jié)行融合術(shù)的治療方法。作為一種足踝部挽救性的治療方式，其也暴露出術(shù)后的不良后果。對(duì)于該手術(shù)的適應(yīng)證及具體手術(shù)方式，目前存有一定爭(zhēng)議。筆者查閱文獻(xiàn)，對(duì)TTCA術(shù)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 解剖與生物力學(xué)

脛距跟關(guān)節(jié)(tibiotalocalcaneal joint，TTC)由踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)構(gòu)成，兩關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動(dòng)可視為脛距跟關(guān)節(jié)的活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸為外踝前緣至內(nèi)踝尖端中點(diǎn)之間的連線(xiàn)，分別平均與人體矢狀軸、冠狀軸呈79°、20°夾角，其功能相當(dāng)于“輪滑鏈”，是小腿和足部活動(dòng)的重要樞紐［3］。距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸為一個(gè)從后外側(cè)斜向上到前內(nèi)側(cè)的三維斜向軸線(xiàn)，在矢狀面約成42°夾角，與水平面的足中線(xiàn)約成16°夾角，在內(nèi)、外翻同時(shí)也有背屈、跖屈的活動(dòng)［4］。距下關(guān)節(jié)是跟骨承受負(fù)荷的界面，也是維持足部穩(wěn)定的基石。因此，脛距跟關(guān)節(jié)可完成后足的背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展等活動(dòng)，對(duì)日常行走，奔跑，跳躍及適應(yīng)不同路況的地面均具有重要意義。然而，關(guān)節(jié)融合后可使患者失去正常的后足活動(dòng)能力，有學(xué)者指出TTCA術(shù)后可導(dǎo)致足背屈下降63%，跖屈下降82%，并可引發(fā)周?chē)P(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加［5］。因此，醫(yī)師在術(shù)前就需明確告知患者，TTCA術(shù)后將失去正常的關(guān)節(jié)功能且可能加速鄰近關(guān)節(jié)的退變。盡管如此，該術(shù)仍是矯正關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、消除關(guān)節(jié)疼痛的重要方法。

2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

TTCA 術(shù)主要適應(yīng)于［1，2，5］:(1)由于外傷、炎癥、退行性變、感染、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或血友病等原因引起的嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙;(2)神經(jīng)病變或損傷導(dǎo)致肌肉麻痹，肌力平衡破壞，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)(如charcot關(guān)節(jié)病、先天性馬蹄足等);(3)距骨缺血性壞死;(4)足踝部脆性骨折;(5)踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合失敗;(6)人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。TTCA融合術(shù)的禁忌證主要有:(1)活動(dòng)性感染;(2)足踝部嚴(yán)重缺血，關(guān)節(jié)難以融合;(3)嚴(yán)重廣泛的皮膚軟組織損傷。

3 關(guān)節(jié)融合術(shù)的固定方法

3.1 外固定支架固定

外固定支架固定在TTCA中有重要的作用，足踝部最常用的是Gavril Ilizarov研制的外固定器支架及Taylor環(huán)形架。Ilizarov支架固定器能通過(guò)調(diào)整器械來(lái)修正前足和后足的位置，而前足和后足的位置與融合的效果密切相關(guān)。Rochman等［6］對(duì)11例嚴(yán)重的距骨感染不愈合或受損缺失的病癥，使用Ilizarov支架行TTCA。平均隨訪(fǎng)時(shí)間30個(gè)月，9例達(dá)到骨性融合，美國(guó)足踝外協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分，術(shù)后平均提高到65分。外固定支架手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，通過(guò)經(jīng)皮的骨針固定，可降低損傷血管、神經(jīng)及深部感染的機(jī)率。其能較好抵御內(nèi)、外部的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，并且在術(shù)后，可予以關(guān)節(jié)面活動(dòng)性加壓［7］。對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，切開(kāi)復(fù)位矯正不免有截骨、下肢短縮等不良后果，而長(zhǎng)久的畸形為避免損傷血管神經(jīng)更是不能直接矯正。外固定支架很好的發(fā)揮了“虛擬鉸鏈”的功能，在逐漸矯正畸形同時(shí)也避免了血管神經(jīng)的損傷。Bellamy等［8］在治療嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足時(shí)，就是先以外固定支架來(lái)達(dá)到逐漸矯正畸形的目的。

外固定不足之處除針道感染等并發(fā)癥外，還主要在于無(wú)法給關(guān)節(jié)面間提供足夠的壓力，因而不愈合率較高［7］。由于TTCA比單獨(dú)的踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合需要更高的穩(wěn)定性，所以現(xiàn)在少有單獨(dú)使用外固定行TTCA的報(bào)道。而作為輔助性矯形和固定方式，外固定架多用于嚴(yán)重畸形行關(guān)節(jié)融合前的矯形。最終的關(guān)節(jié)融合手術(shù)還需選擇其他更為堅(jiān)固的固定方式。

3.2 螺釘固定

螺釘固定在關(guān)節(jié)融合中有較廣泛的應(yīng)用，早在1948年Adams即用三枚螺釘從跟骨逆行穿過(guò)距骨至脛骨完成了TTCA術(shù)［2］。螺釘固定具有切口小、穩(wěn)定性好、保留關(guān)節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長(zhǎng)度等優(yōu)點(diǎn)。Tsailas等［9］對(duì)20例嚴(yán)重性血友病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)融合中，有8例以螺釘為主進(jìn)行TTCA。他們選擇前側(cè)入路，在冠狀面以2枚螺釘斜行交叉對(duì)融合部位進(jìn)行加壓固定。術(shù)后Mazur評(píng)分為94.9，平均愈合時(shí)間14周。George等［10］總結(jié)了經(jīng)前側(cè)入路在冠狀平面使用螺釘進(jìn)行交叉固定的益處有:術(shù)中避免了軟組織過(guò)度剝離;交叉的螺絲釘構(gòu)造增加了抗扭轉(zhuǎn)的強(qiáng)度。筆者認(rèn)為，單一使用螺釘交叉固定處于不同平面的兩個(gè)關(guān)節(jié)，雖然具有良好的抗扭轉(zhuǎn)效果，但無(wú)法保證對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的加壓，這個(gè)缺點(diǎn)也限制了其在TTCA中的應(yīng)用。目前在行TTCA術(shù)時(shí)螺釘固定多作為輔助固定方式應(yīng)用。

3.3 髓內(nèi)釘固定

髓內(nèi)釘能鞏固對(duì)線(xiàn)穩(wěn)定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，相比螺釘其穩(wěn)定性更強(qiáng)。最早報(bào)道于1948年，Adams使用髓內(nèi)釘對(duì)一踝關(guān)節(jié)融合失敗致假關(guān)節(jié)病癥者行TTCA術(shù)［11］。筆者檢索近10年內(nèi)使用髓內(nèi)釘行TTCA 術(shù)的臨床回顧性報(bào)道［1，5，12-14］總體可見(jiàn)，髓內(nèi)釘?shù)娜诤下士蛇_(dá)到86%到93%，融合時(shí)間為14到20周，患者的術(shù)后滿(mǎn)意率也較為理想。

對(duì)于脆性骨折且體弱患者，關(guān)節(jié)融合率相對(duì)比較低。Amirfeyz等［15］對(duì)13例嚴(yán)重累積關(guān)節(jié)面的踝關(guān)節(jié)脆弱性骨折用髓內(nèi)釘行TTCA術(shù)固定，此組患者平均年齡78.4歲，AO分型為44 B2-3或者44 C型骨折，術(shù)后Olerud-Molander評(píng)分平均50分。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，髓內(nèi)釘在足踝部的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于鋼板以及螺釘。作者認(rèn)為該方式是60歲以上一般條件較差的患者行TTCA治療的首選方法。值得一提的是，有學(xué)者認(rèn)為外側(cè)屈曲型髓內(nèi)釘相比其他髓內(nèi)釘更穩(wěn)定，Thomas等［16］在對(duì)55名以“外屈5°髓內(nèi)釘”行TTCA術(shù)，隨訪(fǎng)12個(gè)月后結(jié)果示，骨關(guān)節(jié)融合為96%，AOFAS提高到66.8分，Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分為68分。但髓內(nèi)釘對(duì)關(guān)節(jié)融合界面的加壓作用較差，而且隨著融合處骨吸收，該處的壓力會(huì)越發(fā)減少。另外，使用髓內(nèi)釘除了骨不連、畸形融合、感染等并發(fā)癥外，術(shù)后融合周?chē)堪l(fā)生應(yīng)力性骨折或脛骨皮質(zhì)增厚等不良反應(yīng)發(fā)生的概率也高于其他固定方式［11］。髓內(nèi)釘不適合應(yīng)用于較嚴(yán)重骨缺損、畸形及髓內(nèi)感染的患足。筆者認(rèn)為，逆行髓內(nèi)釘融合術(shù)具有創(chuàng)傷小，保持融合處生物力學(xué)穩(wěn)定，更重要的是相比其他方式其具有較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)作用，可作為T(mén)TCA術(shù)的首選方法。

3.4 鋼板固定

鋼板相對(duì)于其他固定方式，其對(duì)關(guān)節(jié)融合界面的加壓作用更為明顯，且同時(shí)可以提供較好的穩(wěn)定性。Easley等［17］對(duì)11例患者使用鋼板內(nèi)固定行TTCA后，AOFAS平均分?jǐn)?shù)為63分。相對(duì)于常規(guī)的外側(cè)入路鋼板固定術(shù)，Hanson［18］使用“95°鋼板”從后路行TTCA術(shù)，10名患者的融合率達(dá)到了100%，平均融合時(shí)間14.7周。有學(xué)者提出跟腱四周處血管神經(jīng)較少，通過(guò)上述方法，暴露更為方便，同時(shí)也減少了術(shù)后內(nèi)植物對(duì)軟組織壓迫［19］。由于被較厚的后側(cè)軟組織包裹，鋼板對(duì)皮膚的壓迫刺激較小。但此法需要對(duì)跟腱的止點(diǎn)處實(shí)施鑿骨分離，從而可能帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥。為避免普通鋼板對(duì)軟組織的壓迫，并提高融合固定的穩(wěn)定性，也有作者提出可用鎖定鋼板技術(shù)行 TTCA。Ahmad等［20］對(duì)18例病癥用肱骨近端鎖定鋼板進(jìn)行TTCA，平均融合時(shí)間為20.7周，AOFAS從原來(lái)14.6提高到 78.2分，取得了94.4% 的融合率。作者認(rèn)為鎖定技術(shù)可以為關(guān)節(jié)融合提供更穩(wěn)定的環(huán)境，且肱骨近端鋼板多方向的鎖定設(shè)計(jì)也可以提供多平面的固定效果，進(jìn)一步增加了固定的強(qiáng)度。然而，目前對(duì)應(yīng)用鋼板行TTCA術(shù)大樣本臨床回顧性報(bào)道較為少見(jiàn)，也少有采用不同鋼板行TTCA術(shù)的比較。故具體何種鋼板更為適用于TTCA術(shù)還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

鋼板固定的缺點(diǎn)是比起其他固定方式需要?jiǎng)冸x更多軟組織，不適用于皮膚及軟組織條件較差者。其常見(jiàn)并發(fā)癥有:感染;切口血腫;骨不連、畸形連接;內(nèi)置物凸出表面及置入處疼痛;神經(jīng)血管肌肉損傷;過(guò)度矯正［17，18，20］。但是其比髓內(nèi)釘有更強(qiáng)的固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性，尤其適用于關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨缺損和嚴(yán)重畸形的矯形和重建。對(duì)其他方式行TTCA術(shù)失敗后的病例也可以用鋼板固定進(jìn)行翻修。

3.5 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)融合

關(guān)節(jié)鏡的使用開(kāi)辟了微創(chuàng)新時(shí)代。關(guān)節(jié)鏡輔助下使用髓內(nèi)釘或鋼板的TTCA術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有融合時(shí)間短，軟組織損傷小，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后痛疼及切口處腫脹發(fā)生率低［21，22］。存在血友病等易出血疾病的患者，關(guān)節(jié)鏡下融合可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。Bevernage等［21］提出可在后側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡輔助下行TTCA術(shù)，于關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)軟骨，這不僅有利于保護(hù)關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織的血供，也可減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率，縮短了融合時(shí)間。Sekiya等［22］在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)9例足踝行TTCA術(shù)，平均隨訪(fǎng)41個(gè)月，AOFAS從術(shù)前47分提高到術(shù)后82分。

然而，關(guān)節(jié)鏡并不適于超過(guò)15°的內(nèi)、外翻畸形及存在活動(dòng)性感染病患。筆者認(rèn)為，雖然作為傳統(tǒng)TTCA術(shù)中的一種輔助手段，但關(guān)節(jié)鏡下行TTCA術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快等特點(diǎn)，是目前微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，值得推廣。

4 結(jié)語(yǔ)

TTCA術(shù)對(duì)頑固性后足關(guān)節(jié)炎治療是可行且可靠的方法。成功的融合術(shù)能有效減輕患者疼痛，改善行走功能。應(yīng)用TTCA術(shù)中，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，合理選擇固定方式，不斷改進(jìn)及創(chuàng)新技術(shù)方法。該術(shù)發(fā)展目標(biāo)為:簡(jiǎn)單的技術(shù)，出色的穩(wěn)定性，較高的愈合率，最大程度減少軟組織的損傷與并發(fā)癥，最終使患者達(dá)到較高的滿(mǎn)意率。

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