陳 權(quán)

上海市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定中心，上海 200031

胃癱是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征。多見于胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后，術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸正常的運(yùn)動(dòng)功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。只要及早診斷，合理治療，一般預(yù)后較好，反之如果治療不當(dāng)，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文通過對1例胃大部切除術(shù)后胃癱案例的分析，提醒臨床醫(yī)生對此應(yīng)引起足夠重視。

1 案例資料

患者，男，38 歲?！?×年8月7 日患者因“發(fā)熱2 天伴嘔咖啡色液體3 次”入住A 醫(yī)院。入院查體:血壓95/60 mmHg，神志清晰，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音。白細(xì)胞12.32 × 109/L，中性粒細(xì)胞72%;大便隱血(4 +)。初步診斷:(1)急性支氣管炎;(2)上消化道出血，消化性潰瘍?入院后予抑酸、止血、對癥等支持治療。胃鏡檢查示:十二指腸球部見潰瘍0.6 cm ×0.6 cm，表面覆血痂。請外科會診，建議抗休克治療，胃腸減壓，監(jiān)測生命體征，外科隨訪。8月10 日患者訴頭暈，心慌，出冷汗，肛門排便感。血壓84/40 mmHg，心率92 次/分。于當(dāng)日急診全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:胃腔內(nèi)大量積血伴血塊，約500 ml;出血點(diǎn)位于十二指腸前壁潰瘍，潰瘍約1 cm ×1 cm，伴活動(dòng)性出血，距幽門1.5 cm。予遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(畢-2 式)。術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎、對癥支持等治療。術(shù)后胃管引流液逐漸增多，8月16 日胃管引流出黃綠色液體約1000 ml?？紤]術(shù)后胃動(dòng)力差，存在胃癱可能。給予持續(xù)胃腸減壓，靜脈高營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，經(jīng)針灸和胃鏡刺激胃蠕動(dòng)等多種治療。此后胃癱遷延1個(gè)多月，胃動(dòng)力障礙無改善。9月13 日上消化道造影提示:胃大部切除術(shù)后改變，殘胃動(dòng)力差，吻合口通而不暢。9月22 日患者精神淡漠，嗜睡，乏力。9月23 日8 時(shí)電解質(zhì):血鈉149 mmol/L(參考值136～146 mmol/L)、血氯113 mmol/L(參考值98～110 mmol/L)。11 時(shí)患者昏迷，呼之不能應(yīng)，呼吸急促。床旁X 片示:右下肺炎性改變?？紤]感染性休克伴急性呼吸功能衰竭，予以補(bǔ)液抗休克、擴(kuò)容、抗感染、降血氨、護(hù)肝等處理。12 時(shí)電解質(zhì):血鈉151 mmol/L、血氯114 mmol/L。15 時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。9月24 日考慮維尼克腦病即B 族維生素缺乏性腦病，予以補(bǔ)充維生素和營養(yǎng)支持等治療。此后患者病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多臟器功能衰竭。9月28 日患者心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無效宣告死亡。

2 鑒定結(jié)論

經(jīng)鑒定，本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害，損害等級為一級甲等，醫(yī)方的責(zé)任程度為主要責(zé)任。

3 討論

患者因上消化道出血伴發(fā)熱入院，醫(yī)方在給予內(nèi)科保守治療無效、出現(xiàn)血壓下降等休克表現(xiàn)的情況下給予急診剖腹探查術(shù)有指征?；颊邽槭改c球部良性潰瘍，醫(yī)方采取胃大部切除術(shù)雖是可選擇的方式之一，但非最佳治療途徑。隨著十二指腸潰瘍治療技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)首選創(chuàng)傷更小的治療方法。研究表明，手術(shù)方式對胃腸道動(dòng)力存在影響，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胃癱發(fā)生率顯著增加［1］。

盡管如此，專家鑒定其為醫(yī)療損害的主要原因還在于醫(yī)方在術(shù)后治療上存在以下過錯(cuò):

(1)據(jù)鑒定現(xiàn)場閱讀術(shù)后消化道造影片，患者術(shù)后存在輸入襻不全梗阻，但醫(yī)方未給予及時(shí)有效處置以解除梗阻，加重了術(shù)后胃癱的臨床癥狀。

(2)在未給予腸內(nèi)營養(yǎng)的條件下(胃癱患者應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng))，腸外營養(yǎng)也補(bǔ)充不足。手術(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，推薦采取綜合治療的方案，其基礎(chǔ)治療就是要盡早給予營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短術(shù)后胃腸紊亂時(shí)間，而且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

(3)對于術(shù)后伴發(fā)的水、電解質(zhì)紊亂未有效糾正，尤其在9月23 日檢查血鈉、血氯均升高的情況下仍給予氯化鈉液體補(bǔ)液，導(dǎo)致水鈉潴留，加重多器官功能障礙。

正是由于醫(yī)方在手術(shù)方式選擇、影像學(xué)診斷、營養(yǎng)支持治療及電解質(zhì)紊亂糾正等多個(gè)環(huán)節(jié)均有過失，使得患者胃癱遷延不愈，最終發(fā)生維尼克腦病及多臟器功能衰竭而死亡。醫(yī)方過失與患者死亡存在因果關(guān)系。

很多發(fā)生在外科領(lǐng)域的醫(yī)療事故或損害，醫(yī)方的過錯(cuò)不在于外科手術(shù)本身，而是在術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，術(shù)后治療不規(guī)范等環(huán)節(jié)。如果臨床醫(yī)生沒有及時(shí)預(yù)見不良后果的發(fā)生并給予及時(shí)正確的處理，就不能簡單以“術(shù)后并發(fā)癥”而免除責(zé)任。

［1］秦新裕，劉鳳林.術(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂的研究進(jìn)展［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(3):193.