胡少玄，范龍龍，徐洪飛，李志勇，方黎曉

腦室-腹腔分流術作為腦積水治療的主要方法，在神經(jīng)外科已廣泛應用，雖然操作簡單，但感染是術后最嚴重、最常見的并發(fā)癥，直接影響治療效果，甚至危及患者生命。筆者收集我科2001年以來腦室-腹腔分流術132例，其中6例出現(xiàn)術后感染，發(fā)生率為4.55%。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中，男4例，女2例。年齡45～62歲，平均54歲。腦積水原因:腦外傷3例，腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 發(fā)熱5例，頸項強直4例，分流管外露2例，癲1例。外周血白細胞增高5例，正常1例。腦脊液化驗:蛋白含量增高(＞500 mg/L)6例，白細胞數(shù)增高6例。腦脊液培養(yǎng):陽性5例，陰性1例。

1.3 治療方法 一旦確診即靜脈聯(lián)合使用廣譜抗生素;反復腰穿置換腦脊液，每次根據(jù)壓力情況放液10～50 ml，并同時根據(jù)細菌涂片結果，使用萬古霉素或頭孢他啶等藥物行鞘內(nèi)注射;對于顱內(nèi)壓明顯增高或者經(jīng)上述治療后中毒癥狀無明顯改善者予拔出分流管腹腔端外置引流及腦室內(nèi)注射抗生素，如分流管引流不暢則拔除分流管行腰大池置管持續(xù)引流及同時進行鞘內(nèi)注射，待病情好轉后拔除引流管。

1.4 結果 本組2例感染癥狀輕微者經(jīng)靜脈抗炎及鞘內(nèi)注射抗生素治療后保留分流管治愈出院;2例感染癥狀嚴重，經(jīng)拔出分流管腹腔端外置引流后治愈;1例因感染伴分流管引流不暢，拔除引流管后行腰大池置管引流后治愈;1例因全身基礎情況差，感染未能控制，全身多臟器衰竭死亡。3例取出分流管者，待腦脊液3次化驗正常后行對側腦室-腹腔分流術，術后未再發(fā)感染。

2 討 論

2.1 預防感染 腦室-腹腔分流術可用于治療各種類型的腦積水，并以其操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，成為治療腦積水的首選方法。而感染是腦室-腹腔分流術失敗的重要原因［1］。因此預防感染是手術成功至關重要的因素。通過對本組病例回顧，筆者認為腦室-腹腔分流術后感染的預防主要應從以下方面著手:(1)嚴格掌握手術適應證及完善術前準備，選擇恰當?shù)氖中g時機。對于確實需要手術的患者，應進行詳細的病情評估，嚴格排除手術禁忌證，包括手術區(qū)域的感染、全身感染以及血常規(guī)、腦脊液的細胞數(shù)和蛋白含量情況，排除潛在感染因素，尤其是外引流術后的病例，必須在腦脊液化驗正常情況下行手術治療。而對于全身營養(yǎng)不良、患有糖尿病等基礎疾病的患者更應慎重。(2)腦室-腹腔分流術的術野較長，操作跨度大，高質(zhì)量的無菌手術環(huán)境、術前清潔消毒皮膚、術中嚴格的無菌操作、盡可能縮短手術時間是預防感染的基本要求。有人認為，手術時間、術中操作是感染發(fā)生的主要危險因素［1，2］。對氣管切開患者，更應消毒徹底，避免氣管切口周圍受污染。(3)李志勇等［3］認為，位于切口下的導管對切口的異物刺激、切口愈合不良等引起的導管外露也是感染發(fā)生的重要因素，并對切口進行了兩點改進:①將切口改為⌒形小瓣或╭形切口，避免導管直接位于切口下方，以防止導管對切口的不良刺激，有利切口愈合。本組采用該切口后切口感染、導管外露發(fā)生率為零。②用加長通條使頭部切口與腹部切口間形成完整皮下隧道(中途不用附加切口)，具有創(chuàng)傷小、導管污染概率降低、避免導管與切口多次交會等優(yōu)點，尤其對于氣管切開患者更應避免在距離氣管切口較近部位增加切口。本組2例氣管切開、頸部附加切口的感染患者和2例頭部分流管外露后發(fā)生感染的病例均為早期病例。還有學者提倡術中盡可能減少接觸分流管和減少分流管暴露時間，行腦室穿刺前更換手套［4，5］。(4)圍術期抗生素的預防性使用，提高患者的抗感染能力及保持分流管通暢都是預防感染的重要方面。(5)加強對手術切口及分流管通道處皮膚的防護，尤其對于意識不清、精神障礙、生活不能自理的患者更應防止早期的手術切口污染及后期的皮膚破損，以避免分流管外露導致感染。

2.2 治療 抗菌藥物的合理使用是分流術后感染的基礎治療。一旦確診即靜脈聯(lián)合使用廣譜抗生素，并根據(jù)腦脊液培養(yǎng)藥敏結果選擇有效抗生素，同時加強全身營養(yǎng)支持提高免疫力。目前，臨床上使用的抗生素絕大多數(shù)都很難透過血腦屏障，從而使感染變得難以控制。因此，鞘內(nèi)、腦室內(nèi)注射抗生素已經(jīng)成為治療顱內(nèi)感染的重要手段，但各有優(yōu)缺點。鞘內(nèi)給藥的優(yōu)點在于操作簡單，但由于腦脊液單向流動的特性限制了鞘內(nèi)注射藥物有效到達腦室系統(tǒng)［6］。對于感染癥狀嚴重的患者，腦室內(nèi)注藥能使腦室內(nèi)腦脊液中的藥物濃度達到有效水平，從而更加容易控制感染，但長時間的腦室外引流可能成為重復感染或繼發(fā)感染的根源。

腦室-腹腔分流術后一旦發(fā)生感染，感染的分流管會不斷釋放細菌或毒素，如果不拔出分流管，會導致感染反復，難以控制。但也有學者主張根據(jù)患者具體情況作出決策，對于早期感染不太嚴重者可經(jīng)過抗感染、腰大池置管持續(xù)引流等治療嘗試保留分流管［2］。本組有2例感染癥狀輕微者采取腰穿置換腦脊液或腰大池置管引流，同時鞘內(nèi)注射抗生素，最終沒有拔除引流管而治愈。胡濤等［5］認為，此類患者為特殊病例，不能作為常規(guī)治療方案，如不拔除分流管可能會導致反復感染，甚至危及生命。對于拔除分流管者，筆者采取將分流管腹腔端拔出外置持續(xù)引流，并同時行腦室內(nèi)注射抗生素，待感染控制后再取出全部分流裝置。馬向科等［4］采用此類方法同樣取得了良好的療效。對于分流管引流不暢者則盡快拔除分流管，行腦室外引流或腰大池置管持續(xù)引流。

總之，腦室-腹腔分流術后感染后果嚴重，治療效果欠理想，預防是關鍵。對于術后感染患者，腦脊液外引流，經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)(或腦室內(nèi))聯(lián)合應用足量的敏感抗生素，拔除分流管裝置，是治療的主要措施。

［1］黃乾亮，張震宇，葉新運.側腦室-腹腔分流術后顱內(nèi)感染的診斷和防治措施［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(24):57-58.

［2］Turgut M，Alabaz D，Erbey F，et al.Cerebrospinal fluid shunt infections in children［J］.Pediatr Neurosurg，2005，41(3):131-136.

［3］李志勇，胡少玄，方黎曉，等.側腦室-腹腔分流術的改進及常見并發(fā)癥防治［J］.武警醫(yī)學院學報，2011，20(11):893-895.

［4］馬向科，顧 征，李 彤.腦室-腹腔分流術后顱內(nèi)感染的診治體會［J］.北京醫(yī)學，2011，33(5):371-372.

［5］胡 濤，曾祥富，張小海，等.腦室-腹腔分流術后顱內(nèi)感染的處理經(jīng)驗［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(7):407-408.

［6］吳 鋒.鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染的臨床進展［J］.中國綜合臨床，2002，18 (12):1059.