肖麗，朱艷，王艷銘，姚麗莎

(1.葫蘆島市建昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 葫蘆島 125300;2.遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000)

出血、感染及臟器損傷等是實施任何途徑的手術(shù)共有的并發(fā)癥，但相對于經(jīng)腹手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對低。目前，腔鏡技術(shù)在我國已越來越普及，幾乎80%的婦科開腹手術(shù)患者可用腹腔鏡手術(shù)來代替。但是，腹腔鏡手術(shù)的成功有賴于術(shù)者要嚴格的掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、豐富的手術(shù)經(jīng)驗、熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧，熟悉腹腔鏡設(shè)備及其手術(shù)器械的性能。否則，可能會使手術(shù)“微創(chuàng)”變“巨創(chuàng)”。和開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)也可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至是嚴重的、致死性的。我院經(jīng)治的腹腔鏡術(shù)后患者中有1 例少見的術(shù)后并發(fā)癥，分析報道如下。

1 臨床資料

病例:患者女，31 歲，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1 年，下腹包塊伴尿頻4 個月，于2009 年12 月21 日入院。入院3 年前因子宮肌瘤于上海市某醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)。術(shù)后半年開始月經(jīng)前出現(xiàn)右側(cè)腹壁局部疼痛持續(xù)至月經(jīng)期結(jié)束，月經(jīng)無改變，未診治。術(shù)后每半年復查超聲1 次，2 年后復查超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復發(fā)、直徑約2 cm，無異常陰道流血及排液，未予處置。入院前4 個月出現(xiàn)尿頻，平臥位時自行捫及下腹部質(zhì)硬包塊，復查超聲發(fā)現(xiàn)肌瘤增大到8 cm 以上。查體:血壓120/80 mmHg，心肺聽診未及異常。腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛。于右下腹麥氏點偏上方(腹腔鏡穿刺口處)可觸及一直徑約2 cm 大小質(zhì)硬包塊，位于腹壁淺層，不活動，壓痛明顯;另于下腹部觸及一約手拳大質(zhì)硬腫物，無壓痛，活動可。專科檢查:外陰發(fā)育正常，已婚型，陰道通暢，分泌物不多，無異味;宮頸常大，I 度糜爛樣外觀，觸血(+);宮體前位，正常大小，表面不平，于其前壁突出一約手拳大質(zhì)硬包塊，活動可，無壓痛;雙附件區(qū)均未及異常。彩超示:子宮多發(fā)漿膜下肌瘤，盆腔積液，右下腹切口腹壁深層不均質(zhì)回聲區(qū)(考慮內(nèi)膜異位)。入院診斷:(1)子宮肌瘤;(2)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。完善檢查后，在聯(lián)合阻滯麻醉下行腹壁包塊切除+開腹子宮肌瘤核除術(shù)。術(shù)中所見:盆腔少量積液，色淡黃，盆腔粘連較重，子宮體正常大小，左側(cè)宮角前方見較大漿膜下肌瘤，約9 cm ×6 cm×6 cm，質(zhì)硬，右側(cè)峽部凸出一漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)，約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，雙附件肉眼形態(tài)正常。術(shù)后病理回報:(1)(腹壁)子宮內(nèi)膜異位癥;(2)(子宮)多發(fā)性腺肌瘤。2012 年6 月27 日該患者又因觸及下腹包塊2 年入院。發(fā)現(xiàn)時超聲提示包塊直徑約3 cm，無任何不適，未診治，定期復查，入院時包塊直徑約10 cm。查體:血壓120/80 mmHg，心肺聽診未及異常。腹部平坦，下腹可及包塊，質(zhì)硬，全腹無壓痛、反跳痛。婦科檢查:外陰發(fā)育正常，已婚型，陰道通暢，黏膜正常，宮頸常大，Ⅰ°糜爛樣外觀，子宮水平位，正常大小，宮體上方可及新生兒頭大小腫物，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，無壓痛，活動可，雙附件區(qū)未及明顯異常。彩超示:盆腔不均質(zhì)包塊，考慮肌瘤，節(jié)育環(huán)位置下移，入院診斷:盆腔腫物子宮肌瘤?完善檢查后，在聯(lián)合阻滯麻醉下行肌瘤核除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中所見:盆腹腔少許積液，色淡黃;部分腸系膜與子宮左側(cè)前后壁、左側(cè)骨盆漏斗韌帶粘連;盆腔骶骨前見一10 cm ×8 cm ×8 cm 實性包塊，為腸系膜包繞、血運豐富;分離粘連后見子宮正常大小，雙附件肉眼形態(tài)正常。術(shù)后病理回報:(盆腔)平滑肌腺瘤。

2 討 論

子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，多發(fā)于育齡婦女，可發(fā)生在子宮的任何部位，發(fā)生在其他部位的平滑肌瘤較少，但也有臨床散在報道子宮肌瘤與大網(wǎng)膜或腸系膜等粘連以獲得更多的血液供應(yīng)，使肌瘤生長迅速，也有大網(wǎng)膜、腹膜播散性平滑肌瘤的報道，但一般肌瘤較?。?－2］。當前，腹腔鏡下肌瘤剔除、子宮次全切除術(shù)多采用碎瘤器將肌瘤、子宮體粉碎后分次取出，但部分破碎瘤體組織殘留于盆腹腔種植復發(fā)已見報道［3］。

本報道患者:首次手術(shù)是因子宮肌瘤于2006 年6 月在上海市某醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)，術(shù)后詳細病理患者未提供。于2009 年12 月和2012 年6 月又分別在我院行2 次開腹手術(shù)，術(shù)后病理非子宮部位的病變均提示與子宮內(nèi)膜異位有關(guān)，因而提示該患者首次手術(shù)應(yīng)為子宮腺肌瘤核除術(shù)，術(shù)后破碎的瘤組織經(jīng)穿刺孔取出時殘留種植于穿刺孔形成了腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，殘留于盆腹腔的破碎腫瘤組織逐漸種植于腸系膜、腹壁表面，由種植部位供血，形成了體積較大的腺肌瘤瘤體。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥隨著手術(shù)難度的增大而增加，文獻報道，婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.15‰～5.7‰，它嚴重制約腔鏡手術(shù)的開展。避免或減少腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，才能使腔鏡手術(shù)技術(shù)健康發(fā)展，才能真正給患者帶來福音。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提高手術(shù)技能、不斷豐富自己臨床經(jīng)驗，并且認真了解并發(fā)癥的特點與防治方法，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本報道病例而言，婦科腹腔鏡手術(shù)組織粉碎取出時一定要盡可能避免組織丟失，取物袋保護后組織粉碎、取出是一種可取的方法，尤其是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤的手術(shù)。

［1］夏麗秀，趙潔，于翠花.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)125 例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7 (21):5088.

［2］李琨.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)30 例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8 (30):7491.

［3］黃艷.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后腹腔種植1 例分析［J］.中國誤診學雜志，2012，12 (1):187.