萬靜波 (江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

糖尿病高滲性昏迷是以嚴重高血糖、高血清滲透壓、嚴重脫水但無明顯酮癥酸中毒為特征的危及生命的急性并發(fā)癥[1]。病死率達40% ～70%，其中年齡越大，病死率越高[2]。迅速補液、糾正高滲狀態(tài)，平穩(wěn)降低血糖對患者的預后起決定性作用。但由于高齡老人自身心肺腎功能差，基礎疾病多，短期內(nèi)靜脈大量補液易導致肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生;對于高鈉血癥的患者大量輸入生理鹽水可導致血鈉進一步升高，不利于高滲狀態(tài)的糾正，而大量輸入低滲液又使血漿滲透壓下降過快，易導致腦水腫、溶血等并發(fā)癥發(fā)生，且不利于糾正休克。這些因素均可促使患者死亡，因此，護理工作尤為棘手。近年來采用靜脈與胃腸內(nèi)(即鼻飼補液)聯(lián)合補液[3]，起到了揚長避短的作用。我科于2009年10月～2012年10月收治的11例高齡老人糖尿病高滲性昏迷患者全部搶救成功，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組11例，男5例，女6例;年齡81～92歲，平均86歲;全部患者均出現(xiàn)意識障礙、嗜睡4例，淺昏迷7例;輕度脫水(彈性尚可，眼窩稍凹陷)2例，中度脫水(彈性稍差，眼窩明顯凹陷)8例，重度脫水(彈性極差，眼窩深陷)1例;其中8例有糖尿病史，3例就診前未診斷有糖尿病。11例患者均有明顯的誘因，其中呼吸道感染6例，胃腸道感染3例，腦梗死2例。

1.2 實驗室檢查:血糖 29.5～57 mmol/L，血鈉 144～167 mmol/L，血鉀3.7～6.0 mmol/L，血氯103 ～123 mmol/L，血漿有效滲透壓342～378 mosm/L，血pH值7.33～7.44，尿酮(－～+)。

1.3 治療方法:靜脈與鼻飼聯(lián)合補液，24 h補液總量根據(jù)脫水程度或按其體重的10% ～12%計算，達6000～8 000ml[4]。小劑量胰島素微量泵輸注降低血糖[5]，糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染及對癥支持治療。

2 護理

2.1 補液護理:糖尿病高滲昏迷的特征是脫水和高血糖，即使不用胰島素，單純補液治療就可使血糖有所下降[1]，因此，既保證液體的輸入，又避免相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是高齡老人，對臨床護士提出了很高的要求，必須做到精心施護。

2.1.1 靜脈補液護理:按醫(yī)囑立即給予生理鹽水快速補液，用輸液泵第1小時靜脈內(nèi)補入300～500 ml液體、第2小時起250 ml/h液體，4 h后根據(jù)患者脫水程度、心肺功能、血壓、尿量及對治療反應以120～150 ml/h左右的速度輸入液體。當血糖降至16.7 mmol/L以下時，改用5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖液加胰島素補液。遵醫(yī)囑間斷輸入人體白蛋白、血漿等，以提高膠體滲透壓，維持血壓。直至滲透壓315 mosm/L以下，患者神志清醒。根據(jù)患者血鉀水平和尿量決定給予補鉀，防止低血鉀發(fā)生。

2.1.2 鼻飼補液護理:在靜脈補液同時置入鼻飼管，因患者均有不同程度的昏迷 ，為提高插管的成功率，插管前患者平臥，使頭后仰并偏向一側(cè)。插入12～15 cm至會厭部時，用左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，增加咽喉部通道的弧度，可提高插管成功率。確證鼻飼管在胃內(nèi)后先抽出胃內(nèi)的殘余物，首次注入溫開水200 ml，如無嘔吐15 min后每半小時注入200 ml，4 h后每小時注入200 ml左右，以后根據(jù)血漿滲透壓、脫水情況及尿量調(diào)整溫開水的入量和注入速度。溫開水溫度38～39℃。注意防止胃擴張的發(fā)生。24 h鼻飼補液量與靜脈補液量之比大約1.2∶1。每次注水時應抽吸胃液檢查胃管是否在胃中，并觀察患者是否有胃潴留、胃擴張現(xiàn)象[6]。血壓平穩(wěn)者鼻飼后保持半臥位半小時，預防反流引起的嘔吐。當胃內(nèi)容物超過100 ml時，應通知醫(yī)生并暫停鼻飼。神志清醒后拔除胃管，經(jīng)口服補液。

2.2 應用胰島素的護理:普通胰島素以0.05～0.1 U/(kg·h)持續(xù)均勻泵入，用泵時胰島素濃度需配制準確，建立床邊交接單，做好交接，注意安全。出現(xiàn)報警聲，及時找原因，迅速處理，以確保血糖值平穩(wěn)下降。向患者及家屬說明胰島素輸注過程中的注意事項，以免其擅自調(diào)節(jié)速度而發(fā)生意外。隨時根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素速度。血糖以每小時下降3.9～5.6 mmol/L為宜。在高滲未糾正前，不宜將血糖降的過低，一般維持在13.9～16.7 mmol/L較適宜[1]，防止發(fā)生腦水腫。如患者神志恢復，能進食，則改皮下注射胰島素。胰島素使用中如患者出現(xiàn)氣促、心悸及出汗時及時監(jiān)測血糖，防止低血糖尤其是無癥狀性低血糖的發(fā)生。

2.3 密切觀察病情變化

2.3.1 嚴密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征:予心電血壓、SpO2監(jiān)護，每小時觀察記錄一次。觀察患者意識、瞳孔大小及對光反射、面色、皮膚溫度及彈性等情況。

2.3.2 動態(tài)監(jiān)測血糖、血氣分析、電解質(zhì)及滲透壓的變化:治療開始時監(jiān)測血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、血氣分析等，以后每小時監(jiān)測末梢血糖，2 h監(jiān)測鉀、鈉、氯、尿素氮一 次，2 h后每4小時監(jiān)測一次。詳細記錄出入水量，保持尿量平均＞80 mm/h。

2.4 加強基礎護理和生活護理:按昏迷患者常規(guī)護理，保持呼吸道暢通，床邊備好吸痰用物，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧;每天口腔護理和會陰護理2次;大小便失禁者，及時清理，必要時給予保留導尿，每1～3小時放尿1次，預防泌尿系感染。定時翻身拍背，保持床單元及皮膚清潔干燥，每天給予溫水擦浴及時更換內(nèi)衣，預防皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。

2.5 心理護理:由于糖尿病高滲性昏迷本身死亡率就高，再加上高齡患者死亡率更高，家屬心理負擔重，因此，一方面要給予家屬心理支持、安慰，另一方面應及時向家屬解釋病情，告知治療過程中隨時可能發(fā)生的情況，使其理解并配合治療。待患者神志轉(zhuǎn)清后做好患者的心理護理，消除其緊張、恐懼心理。

2.6 飲食護理:急救期除注水外暫禁食，當患者病情穩(wěn)定，神志恢復后給予少量無渣清淡流質(zhì)飲食，而后制訂飲食計劃，定時、定量給予患者低糖、豐富維生素、適量脂肪和蛋白飲食，餐前合理使用胰島素，使患者代謝恢復正常，避免糖尿病高滲性昏迷的再次發(fā)生。

3 結(jié)果

11例患者經(jīng)搶救及以上各項護理措施的落實，24 h后患者血糖、血鈉、血鉀、血漿滲透壓逐漸下降;48～72 h后患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，電解質(zhì)和血漿滲透壓基本恢復正常，血糖在12.6～15.8 mmol/L。治療過程中有1例91歲患者出現(xiàn)輕度肺水腫癥狀，患者原有心功能不全病史，在治療后13 h開始出現(xiàn)呼吸急促、心率112次/min，二肺有濕啰音立即給予強心利尿、減少靜脈輸液量，增加鼻飼補液量后癥狀消失，其余患者未發(fā)生腦水腫、溶血、低血糖及低血鉀等并發(fā)癥。11例患者全部搶救成功，病情好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，由于本病的特點在搶救中存在許多矛盾和難題。既保證治療效果，又避免大量靜脈補液誘發(fā)或加重腦水腫、肺水腫和溶血等并發(fā)癥的發(fā)生，作為臨床護士必須全面考慮、周密計劃、細致護理。靜脈與鼻飼聯(lián)合補液彌補了大量靜脈補液的不利因素，又能及時補充血容量，降低血漿滲透壓，改善外周循環(huán)。并具有以下優(yōu)點:①胃腸道對水有強大的吸收調(diào)節(jié)功能，腸道可根據(jù)機體的狀況進行水吸收，故胃腸道補水適合于高滲狀態(tài)的糾正[7];②鼻飼補液明顯減少靜脈輸液量，可減輕心肺負荷，尤其適合老年患者;③高滲性昏迷患者丟失體液成分，約50%來自細胞內(nèi)液，靜脈應用生理鹽水不能提供補充細胞內(nèi)液需要的游離水，而胃腸道補充的溫開水，能提供游離水，可糾正細胞內(nèi)脫水，促使各臟器功能的恢復[8]。

筆者體會到24 h鼻飼補液量與靜脈補液量之比大約1.2∶1，對于心功能不全而又無胃潴留者尤應增加鼻飼補液量而減少靜脈補液量。同時，搶救前的全面評估患者病情、搶救中的密切觀察、將患者的基礎護理和生活護理落到實處，是減少并發(fā)癥，有效提高搶救成功率的關鍵。

[1] 許曼音.糖尿病學[M].第2版.上海:上海科學技術出版社，2010:396－398.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:858－859.

[3] 寧云綢，王萬民，張愛果.微量泵輸注胰島素聯(lián)合鼻飼補液治療糖尿病非酮癥高滲性昏迷療效觀察[J].臨床醫(yī)學，2008，28(8):96.

[4] 楊美娟.糖尿病并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)和酮癥酸中毒的急救和護理[J].護理與康復，2011，10(2):147.

[5] 潘興時，蔡亞夫，葉曉星.胰島素泵治療糖尿病急性并發(fā)癥的臨床研究[J]. 吉林醫(yī)學，2011，21:4303.

[6] 何允蘭.早期胃管補液搶救糖尿病非酮癥高滲性昏迷的效果觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2004，20(2下):21.

[7] 安宇亮，謝瑞娟，張敬國，等.糖尿病酮癥酸中毒合并高血糖高滲狀態(tài)[J]. 天津醫(yī)藥，2009，37(2):150.

[8] Ennis ED.Diabetic ketoacidsis and the hyperglycemic hyperosmolar Syn drome.In:Le Roith Detal ed.Endocrinology and Metabolism 3rd[J].McGraw－Hilline，Health Professions Divions Divion，New Yord，1996:1506.