劉春杰 (天津市天津醫(yī)院，天津 300200)

目前深靜脈導(dǎo)管已經(jīng)在重病患者血液凈化治療、快速輸液治療、血流動力學(xué)監(jiān)測以及靜脈營養(yǎng)中得到普遍應(yīng)用，但增大了導(dǎo)管感染的發(fā)生率，導(dǎo)致患者醫(yī)療費用提高、并發(fā)癥增多以及死亡率上升。

1 臨床資料

選擇2012年1月～2012年12月我院接受深靜脈導(dǎo)管留置的危重病患者380例，其中男260例，女120例，年齡15～65歲，平均54.5歲。380例患者全部選用品牌為ARROW(美國)的雙腔靜脈導(dǎo)管或者單腔靜脈導(dǎo)管。從所有感染患者導(dǎo)管尖端5 cm處取樣本進(jìn)行菌體培養(yǎng)，根據(jù)菌體培養(yǎng)結(jié)果，確認(rèn)患者感染細(xì)菌種類和病因，找出導(dǎo)致危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染病發(fā)的危險因素，分析相應(yīng)的護(hù)理對策。

2 結(jié)果

380例接受深靜脈導(dǎo)管留置的患者中35例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，病發(fā)率為9.2%。40例股靜脈置管中2例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，比重為5%;110例頸內(nèi)靜脈置管中20例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，比重為18.2%;230例鎖骨下靜脈置管中13例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，比重為5.7%。35例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染患者導(dǎo)管留置時間超過12 d的有25例，占比71.4% 。

3 危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素

導(dǎo)致危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素基本來自兩方面，一方面是外部因素，另一方面是患者自身因素［1］。

首先，導(dǎo)致危重病患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的外部因素主要有危重病患者救治過程中的用藥、護(hù)理措施、導(dǎo)管留置的時間和部位、導(dǎo)管留置技術(shù)、手術(shù)過程中無菌操作的嚴(yán)格性以及抗菌藥物的不合理使用等。

其次，導(dǎo)致危重病患者出現(xiàn)導(dǎo)管性相關(guān)感染的自身因素主要有:患者自身抵抗力以及免疫力較低，患者疾病種類等。其中患者自身抵抗力和免疫力較低是導(dǎo)致危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染病發(fā)的主要因素。根據(jù)試驗研究可知，患者病情不同，導(dǎo)管相關(guān)感染率也會不同。有研究表明重癥胰腺炎、腫瘤以及合并MODS等患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的病發(fā)率要明顯高于其他種類疾病患者［2］。

4 危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理對策

4.1 合理選擇穿刺部位:因為患者頸內(nèi)靜脈與口咽分泌物相鄰近，股靜脈與會陰部相鄰，容易受排泄物污染，并且此處有很多皮膚菌群生長，所以在為危重病患者選擇合適的穿刺部位時要盡可能避免選擇這兩處。根據(jù)臨床經(jīng)驗，最佳穿刺部位應(yīng)該是患者鎖骨下靜脈，因為此處較為平坦，容易將留置導(dǎo)管固定住，醫(yī)護(hù)人員消毒比較方便，另外此處留置導(dǎo)管對于患者的活動不會產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

4.2 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范:為危重病患者置管手術(shù)操作過程中要全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，最大限度地遵守?zé)o菌屏障規(guī)定，主要有三點:置管過程中采用的各種敷料以及手術(shù)器具和醫(yī)療器械必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒滅菌，并且達(dá)到無菌操作標(biāo)準(zhǔn)要求;置管人員要穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、無菌口罩、無菌帽子;病床應(yīng)該鋪大無菌單。

4.3 適度縮短患者導(dǎo)管留置時間:根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，危重病患者中心靜脈置管時間超過2 d，那么患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率會提高5倍。所以護(hù)理人員應(yīng)該對危重病患者導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行定期評價，如果評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者無需留置導(dǎo)管，那么就要及時拆除導(dǎo)管，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。但是不能因為要防止患者感染，而對患者動脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管定期更換，這是禁止的。

4.4 認(rèn)真、嚴(yán)格進(jìn)行日常導(dǎo)管護(hù)理:對危重病患者留置導(dǎo)管的日常護(hù)理工作主要有:首先，輸液之前，護(hù)理人員要確定輸液體的無菌性;為了避免導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，用肝素鹽水或者NaCl溶液對置管后中心靜脈導(dǎo)管和外周導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)沖洗;在為患者輸入脂肪乳劑、血制品以及血液停止后或者24 h內(nèi)，護(hù)理人員要及時為患者輸液管路進(jìn)行更換，防止長時間使用出現(xiàn)細(xì)菌感染。其次，如果導(dǎo)管接口處發(fā)現(xiàn)血跡等的污染，要立即更換;護(hù)理人員要盡量控制接口開啟次數(shù)，避免污染;盡量減少導(dǎo)管接口附近各種附加裝置的添加;用含碘消毒劑或者75%乙醇對導(dǎo)管連接端口進(jìn)行消毒清洗，并且需等導(dǎo)管接口干后再進(jìn)行藥物注射。再次，護(hù)理人員必須在進(jìn)行各項手衛(wèi)生規(guī)范操作后才能接觸患者置管穿刺點或者為患者進(jìn)行敷料的更換;最好選用透氣功能良好、透明、無菌的敷料覆蓋患者導(dǎo)管穿刺點;如果發(fā)現(xiàn)患者敷料被污染，發(fā)生松動或者出現(xiàn)潮濕等現(xiàn)象，應(yīng)該為患者立即更換敷料。一般而言，無菌透明敷料更換頻率為每周1次，無菌紗布更換頻率為每24～48小時更換1次。最后，護(hù)理人員要每天對患者全身感染癥狀、局部感染癥狀以及穿刺點皮膚狀況進(jìn)行嚴(yán)格、認(rèn)真檢查，具體方法有對患者白細(xì)胞數(shù)量、體溫、皮炎等進(jìn)行監(jiān)測。如果患者出現(xiàn)導(dǎo)管故障或者靜脈炎，護(hù)理人員應(yīng)該及時拔出導(dǎo)管，并且給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

5 小結(jié)

與其他患者相比，危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率要高很多，醫(yī)院要培養(yǎng)出危重病患者靜脈置管專業(yè)護(hù)理團隊，通過嚴(yán)格、規(guī)范的操作，提高危重癥患者的置管護(hù)理效果，最大限度地降低危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)率。

［1］傅根蓮，趙 嵐.危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的回顧性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(5):885.

［2］林麗紅，張偉文，熊曉華.ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素分析及對策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(5):37.