吳 堅 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 常州 213003)

聲帶息肉是耳鼻喉科臨床最常見疾病，多為發(fā)聲不當(dāng)或過度發(fā)聲等所致［1］。臨床治療手術(shù)方法多種多樣，其中基層醫(yī)院對于廣基型聲帶息肉或聲帶彌漫性腫脹患者手術(shù)治療較為困難，易殘留、復(fù)發(fā)，術(shù)后聲音改善差。我科采用全身麻醉支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用喉科動力切割系統(tǒng)行聲帶息肉切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我科2009年～2011年聲帶息肉患者56例，其中男35例，女21例，全部患者電子喉鏡示廣基型聲帶息肉，呈魚腹?fàn)罡淖?，或呈彌漫性腫脹遍及整個聲帶的息肉樣變者。其中雙側(cè)為13例，單側(cè)為43例;廣基型聲帶息肉患者45例，呈彌漫性腫脹遍及整個聲帶的息肉樣變者11例。術(shù)前均行電子喉鏡檢查明確診斷。56例均表現(xiàn)為聲音嘶啞，無呼吸困難，經(jīng)聲休及霧化吸入等保守治療2周后無改善。術(shù)后病理均確診為聲帶息肉。

1.2 手術(shù)器械:國產(chǎn)支撐喉鏡及喉科顯微手術(shù)器械，德國STORZ鼻內(nèi)鏡及顯示系統(tǒng)，美國美敦力公司XPS3000動力系統(tǒng)，喉科微型切割鉆頭。

1.3 手術(shù)方法:56例均采用經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，使用6.0～7.0 mm帶氣囊麻醉插管，插管全身麻醉成功后固定，口外膠布固定一側(cè)口角，喉內(nèi)置于聲帶后聯(lián)合處利于術(shù)野充分暴露。手術(shù)步驟:①麻醉滿意后，患者取仰臥位，頭后仰。②術(shù)者持喉鏡口角側(cè)進(jìn)入口腔并沿右側(cè)舌背順勢到達(dá)喉咽腔，看到會厭后挑起會厭根部，暴露聲門裂，上支撐架并固定，調(diào)節(jié)螺絲使雙側(cè)聲帶充分暴露，個別前聯(lián)合暴露欠佳者由助手適當(dāng)按壓患者喉體。③鼻內(nèi)鏡下詳細(xì)檢查雙側(cè)聲帶，明確聲帶病變部位及情況。助手固定鼻內(nèi)鏡。④術(shù)者左手持喉鉗牽拉息肉組織，右手持喉刀平行聲帶于上緣息肉基底部與正常聲帶黏膜交界處切開黏膜，同樣于聲帶游離緣處切開黏膜，盡可能多保留游離緣處聲帶黏膜。⑤伸入喉科切割刀頭，將切割面貼近息肉組織，利用其刀頭吸引輕輕吸起息肉，并稍稍提起，轉(zhuǎn)速設(shè)置500～800 r。完全直視下腳踩開關(guān)啟動鉆頭，以兩側(cè)喉刀切緣為安全邊界，將息肉及任克氏間隙內(nèi)水腫組織切除干凈，聲帶邊緣修正光滑，用腎上腺素濕潤棉球聲帶表面壓迫止血，查無息肉殘留后將游離緣側(cè)聲帶黏膜靠攏聲帶上切緣，使聲帶表面創(chuàng)面完全覆蓋，涂金霉素眼膏。術(shù)畢。

1.4 術(shù)后治療:術(shù)后均一次性成功拔管，2例出現(xiàn)拔管后喉痙攣，經(jīng)對癥處理后緩解，全身麻醉蘇醒后返回病房。術(shù)后靜脈滴注抗生素2 d，地塞米松10 mg3 d，普米克令蘇1支霧化吸入2次/d，共5 d。術(shù)后絕對禁聲1周，2周后開始發(fā)音訓(xùn)練。

1.5 療效判定:術(shù)后2周復(fù)查電子喉鏡，根據(jù)聲音嘶啞改善程度及聲帶愈合情況依據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)判定療效:痊愈:聲音恢復(fù)正常，聲帶邊緣光整，運動佳，閉合好;顯效:聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，無息肉殘留，聲帶光整，閉合略差;有效:聲音嘶啞有好轉(zhuǎn)，無息肉殘留，聲帶欠光整，閉合略差;無效:聲音嘶啞無好轉(zhuǎn)，聲帶腫脹或邊緣凹凸不平，閉合差。

2 結(jié)果

56例均一次性完成手術(shù)，無息肉殘留，無損傷聲韌帶，無出血。痊愈49例，顯效5例，有效2例。隨訪6～12個月無復(fù)發(fā)。治愈率87.5%，總有效率100%?；颊呔鶡o牙齒損傷，軟腭黏膜淤斑11例，不影響進(jìn)食。給予軟食。術(shù)后1周全部消退，舌體麻木3例，隨訪3個月后緩解。

3 討論

治療聲帶息肉的手術(shù)方法有多種，各有利弊。以往基層醫(yī)院曾經(jīng)采用間接或直接喉鏡下、電子纖維喉鏡下手術(shù)，因患者較痛苦、副損傷大、術(shù)野小、手術(shù)粗糙、手術(shù)效果差等原因，現(xiàn)已基本淘汰。支撐喉鏡下行聲帶息肉手術(shù)，插管全身麻醉下進(jìn)行，適應(yīng)證廣，禁忌證少，雙手操作，手術(shù)直觀簡便、安全。但處理廣基型息肉困難。傳統(tǒng)手術(shù)采用聲帶黏膜剝脫術(shù)，切除聲帶表面多余黏膜及任克氏間隙水腫組織，手術(shù)粗糙，易損傷聲韌帶或息肉殘留，聲帶因失去黏膜上皮而裸露，再上皮化需較長時間，術(shù)后聲帶表面欠光整，影響術(shù)后發(fā)音質(zhì)量。

我科在支撐喉鏡基礎(chǔ)上結(jié)合00、300鼻內(nèi)鏡及其監(jiān)視系統(tǒng)和喉科動力切割系統(tǒng)，術(shù)中能觀察雙側(cè)聲帶全貌，包括前后聯(lián)合、聲門下緣及微小病變。術(shù)野適當(dāng)放大后對手術(shù)的效果觀察較為細(xì)致直觀，使喉部手術(shù)具有無焦距限制，術(shù)野清晰明亮，操作距離近，視野寬闊，無暗角，成像清晰，無變形等特點［2］。美敦力喉科動力切割系統(tǒng)喉部刀頭的刀口直徑約1 mm，微翹的刀頭便于抵達(dá)前聯(lián)合及聲門下，通過吸引器吸力精確控制吸出息肉，避免直接吸聲帶組織，減少副損傷［3］。用500～800 r速切割息肉，切面光整平滑，可在精確切除病變組織的同時避免損傷聲韌帶和聲帶肌，達(dá)到微創(chuàng)目的，從而縮短術(shù)后恢復(fù)時間。對于雙側(cè)病變者，根據(jù)聲帶任克水腫并不累及前聯(lián)合［4］，術(shù)中保留雙側(cè)聲帶前聯(lián)合2～3 mm的黏膜，防止術(shù)后聲帶粘連。手術(shù)一次完成，避免了患者二次手術(shù)，減少了醫(yī)療費用，同時術(shù)后迅速獲得了滿意的發(fā)音效果。

綜上認(rèn)為，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下喉科動力切割系統(tǒng)處理廣基型聲帶息肉療效肯定，操作簡單、精細(xì)、時間短、安全、效果佳，并發(fā)癥少，提高了臨床治愈率，對不具備顯微喉鏡及激光的基層醫(yī)院不失為一種較為精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)方法，有一定的臨床推廣價值。

［1］黃選兆.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:466－467.

［2］李敏雄，陳觀貴，何清泉，等.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡下電動切削器切除聲帶息肉［J］.中國耳鼻喉科顱底外科雜志，2006，12(1):44.

［3］祝 威，汪 欣，付 濤，等.美敦力切削系統(tǒng)在喉微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻喉科學(xué)，2010，25(2):156.

［4］李進(jìn)讓，孫建軍.聲帶任克水腫［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(1):60.