李福財(cái)，金 妲，金 瓊，楊文靜 (山東省秦皇島港口醫(yī)院胸外科，山東 秦皇島 066002)

1 病歷摘要

患者，女，28歲，身高158 cm，體重78 kg，孕39周，于2012年4月12日入院婦產(chǎn)科擬足月順產(chǎn)。次日順產(chǎn)后第1天夜內(nèi)21:00出現(xiàn)左胸痛、胸悶呼吸不適、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀并呈漸進(jìn)性加重。請(qǐng)胸外科會(huì)診，查體體溫37.5℃，脈搏95次/min，呼吸23次/min，血壓136/78 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)。胸廓對(duì)稱，氣管居中，左側(cè)肋間隙略寬，左第四肋水平以上叩診清音，下外側(cè)肺野叩診鼓音。肺底叩診稍濁音，聽診左肺上野呼吸音清，下外側(cè)肺野呼吸音消失，右肺呼吸音清。心率95次/min，律齊，左上腹部壓痛存在，無(wú)反跳痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。靜脈血WBC 12.9×109/L，尿液分析正常，肝、腎功能基本正常，鉀略低，心電圖正常。攝床旁胸部正位片顯示氣管縱隔無(wú)明顯偏移，左肺尖鈣化點(diǎn)，左側(cè)第四肋內(nèi)側(cè)肺野存在，外側(cè)肺紋理消失，肺壓縮約1/4余，肺邊界呈弧形改變，肋膈角消失并可見少量液氣平面，膈肌升高但顯影模糊不滿意。追問病史曾患結(jié)核性胸膜炎。遂局部麻醉下在叩鼓區(qū)域行診斷性穿刺，抽出氣體及少量草黃色液體。會(huì)診胸外科值班住院醫(yī)師遂初步診斷為:左側(cè)自發(fā)性氣胸伴胸腔積液。弧形肺邊界考慮為胸膜粘連所致，故考慮為局限性氣胸。行胸腔穿刺術(shù)，常規(guī)穿刺抽出氣體約800 ml，草黃色液體約150 ml，胸痛胸悶癥狀減輕。未復(fù)查胸片。3 h后原有癥狀再次出現(xiàn)?？紤]單純胸穿效果差故在局部浸潤(rùn)麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。操作順利，引流管有氣體和少量液體引出。患者癥狀隨之減輕，并給予抗感染治療。次日患者訴胸痛有所加重。查引流管通暢，水柱波動(dòng)微弱，左肺底呼吸音仍消失。胸外科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診建議去放射科復(fù)查胸片，見左側(cè)胸腔疑部分胃充填。進(jìn)一步行CT檢查明確診斷為:左側(cè)膈肌裂孔疝。經(jīng)胸外科及婦產(chǎn)科專家聯(lián)合會(huì)診，向家屬交代病情征得同意后決定單純行開胸探查、膈疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前置胃管充分胃腸減壓，雙腔插管全身麻醉下行左胸前外側(cè)開口，沿第7肋間逐層進(jìn)胸，見胸膜廣泛膜樣粘連，左側(cè)胸腔下部被胃及大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸填充，脾臟亦被牽拉臨近膈肌食管裂孔。裂孔較光滑，外側(cè)可見撕裂痕跡，考慮先天性膈疝，后天外力導(dǎo)致撕裂擴(kuò)大，致腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸膜腔。疝內(nèi)容物色紅潤(rùn)，無(wú)嵌頓及絞窄，胃大彎側(cè)可見胸腔閉式引流管戳入胃中，穿刺口約0.6 cm大小。拔出胸腔閉式引流管，縫合胃破裂孔。適當(dāng)剪開擴(kuò)大疝孔，將疝出的胃及大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸輕柔還納回腹腔，牢固縫合固定膈肌裂孔，放置胸腔閉式引流管。逐層關(guān)胸，術(shù)畢。予積極抗感染補(bǔ)液等治療，48 h后拔管，12 d后拆線痊愈出院。

2 討論

自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸起因于胸膜下的肺大泡破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔而導(dǎo)致氣胸。常位于肺尖，主要癥狀是胸痛和呼吸困難。繼發(fā)性氣胸常因慢性阻塞性肺疾病(COPD)等致肺組織、細(xì)支氣管破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔而發(fā)生氣胸。既往患結(jié)核性胸膜炎致胸腔廣泛粘連的可能不發(fā)生氣胸或局限性氣胸。有極少數(shù)女性為月經(jīng)性氣胸。其發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關(guān)，機(jī)制不甚明確［1］。

膈疝是各種原因?qū)е赂骨慌K器通過(guò)膈肌破裂孔進(jìn)入胸膜腔，分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。非創(chuàng)傷性膈疝又分為先天性和后天性兩種。先天性膈疝往往嬰幼兒期發(fā)病，癥狀因疝內(nèi)容物的多少、裂孔大小以及疝的時(shí)間而定。X線、上腹部CT、上消化道造影可協(xié)助診斷，開胸探查可明確診斷［2］。本病患術(shù)中見膈肌裂孔大部分光滑，外側(cè)可見撕裂，考慮先天性裂孔部分缺損伴后天外力撕裂所致，臨床比較罕見?？紤]該病患為足月順產(chǎn)孕婦腹腔壓力增大，加之生產(chǎn)過(guò)程中助產(chǎn)按壓上腹部、產(chǎn)婦屏氣用力生產(chǎn)等原因最終導(dǎo)致原缺損之膈肌裂孔撕裂，腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸膜腔而形成膈疝。

誤診原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):①自發(fā)性氣胸臨床常見。患者有陳舊性肺結(jié)核病史。②孕婦膈疝罕見。③胃疝入胸腔胃內(nèi)脹氣胃液致腋氣平面，被誤認(rèn)為自發(fā)性液氣胸。氣體往往在肺尖部，患者有胸膜炎病史，因胸膜粘連而局限于下肺底。被誤認(rèn)為局限性氣胸。④床旁X光攝像顯影質(zhì)量差。⑤值班住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，穿刺出氣體便以為是氣胸，草黃色液體以為胸腔積液，實(shí)為穿刺入胃中抽出氣體及胃液。

該病例臨床罕見，最初診斷錯(cuò)誤，并因胸腔引流術(shù)造成醫(yī)源性胃損傷，所幸經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診明確診斷并得以及時(shí)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利未出現(xiàn)并發(fā)癥，恰逢病患和家屬能充分理解，故未造成醫(yī)患糾紛。但一定要引起充分重視，避免再次發(fā)生。

［1］ 孫玉鄂.胸外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:107－109.

［2］ 陳如坤.臨床胸心外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:458－460.