■ 吳書藝

1 概述

PDCA循環(huán)是使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質量管理中得到了廣泛應用。武漢大型養(yǎng)路機械運用檢修段（簡稱武漢大機段）在日常工作中開展改善活動，基本遵循了PDCA循環(huán)管理的模式。在正常情況下，PDCA循環(huán)是一個呈螺旋上升的軌道，即在下一次工作中，吸取上次教訓，重新修訂計劃，進行下一個循環(huán)。但在實際工作中，PDCA循環(huán)管理軌道有時是靜止不動的，典型的特征就是以前發(fā)生過的問題重復發(fā)生，感覺又回到了原點。分析其原因，是在規(guī)劃（P）階段沒有真正找到問題所在，以致于制定的規(guī)劃針對性、實效性不強。

2 問題重復發(fā)生的原因

2.1 過早研究解決問題的方法

在PDCA循環(huán)管理中跳過了了解問題階段，直接進入解決階段。以美、日不同風格的解決問題方法為例，美國公司注重短期績效，在沒有清楚地了解情況之前就急于開展改善行動；日本公司則側重問題的徹底解決，在了解問題的過程中花費更多時間，投入更多資源。

對比不同風格的解決問題方法，武漢大機段檢查出，在分析解決問題時，經(jīng)常在沒有清楚了解或沒來得及清楚了解事故真相時，倉促研究制定整改措施。雖然短期內在保持運輸暢通、統(tǒng)一思想、穩(wěn)定隊伍、迅速改變安全被動局面等方面起到明顯作用，但同時在一定程度上掩蓋了事故真相和原因，無法為改善活動提供依據(jù)，使得問題重復發(fā)生。

2.2 沒有找到真正的問題

工作中所遇到的問題往往是多元性的困擾，找出問題是解決問題的第一步，也是開展改善活動的前提。日本豐田模式認為，要發(fā)現(xiàn)真正的問題，就必須了解問題在什么地方造成了最大的困擾。因此，在查找真正問題時，首先要從多元性的困擾中剔除那些無關困擾，找出對工作造成最大負面影響的因素，即真正的問題點。但是目前對問題的定義仍習慣于從個人的經(jīng)驗角度出發(fā)，同時由于工作崗位和工作經(jīng)歷等因素的影響，對問題重要性的認識會有些偏頗，找出的可能只是問題之一；或者未能分辨清楚問題的表征和本質，錯把表征當成真正的問題來處理。因而無法全面徹底解決問題，甚至無益于問題的解決，導致問題重復發(fā)生。

2.3 過多強調客觀因素

日本豐田模式的一個重要問題分析流程就是查找問題解決者可以控制的問題原因，即盡可能地從問題解決者自身的能力范圍內去查找原因，而并非從他人或者環(huán)境等客觀方面找原因?？陀^因素對問題解決者來說一般是不可改變的，是不可控的，如環(huán)境、設備材料供應商等，從客觀因素入手也就無法開展有效的改善活動。

在以往的事故分析過程中，往往傾向于客觀因素，過早得出“該事故不屬于能力或責任范圍內，其原因是不能控制”的結論。過多地強調客觀因素，而不是站在問題解決者的角度去分析問題的根本原因，直接后果是作為改善活動的主體，問題解決者沒有開展改善活動的動力。如2011年5月，京廣線發(fā)生嚴重晃車事件后，分析過程中過多地強調設備因素導致出現(xiàn)線路質量問題，沒有認真地從自身出發(fā)分析原因，吸取教訓，導致同年12月在焦柳線重復發(fā)生同類事件。

2.4 沒有找到問題的根本原因

查找問題的根本原因是制定針對性規(guī)劃的關鍵環(huán)節(jié)。在分析問題原因的過程中，一個很普遍的方法就是問“5個為什么（5W）”，通過有效的發(fā)問，保持較窄的聚焦范圍，逐步把最重要、最根本的原因分離出來，掌握其中的因果關系，了解根本原因與表面現(xiàn)象之間的關聯(lián)，以確認根本原因的可能性與合理性。若跳過“5W”中的一個或幾個環(huán)節(jié)，過早下結論，往往會忽略其他的可能性，最終的結果將可能找不出問題的根本原因，也無益于問題的徹底解決。

如金鷹重型工程機械有限公司生產(chǎn)的QS-650型全斷面道床清篩機挖掘系統(tǒng)故障率高，直觀認為是挖掘馬達存在問題，就直接換挖掘馬達。但是問題依然存在，則繼續(xù)更換挖掘馬達，問題沒有根本解決。而通過運用問“5W”的方法則可發(fā)現(xiàn)，問題的根本原因也許是整個挖掘系統(tǒng)的液壓元器件的設計選型不合理。

3 分析問題應遵循的原則

按照以上思路開展的改善活動往往是隨機的，有時解決的是與實際問題無關的問題，雖然有一定效果，但不能達到預期效果，也不能徹底解決問題，幾乎無法保證維持長期改進后的效果，對正常的PDCA循環(huán)的影響也是致命的，即不能確保PDCA循環(huán)保持螺旋式上升。為此，須遵循以下原則以實現(xiàn)對問題有效分析。

（1）務實原則。必須以務實的態(tài)度對待問題。即使為了短期效果而跳過問題直接到解決階段，作為問題的解決者也不能認為問題已經(jīng)處理完畢，反而要認真了解問題的真實情況，全面徹底地分析問題，制定有效的整改措施，以求改善的長期效果。

（2）客觀原則。分析問題要站在客觀立場，盡可能消除主觀因素的干擾。在分析問題原因時，絕對不能被事先認定的原因所蒙蔽，若先入為主地假設了問題的原因，將會妨礙有效的分析，并有可能導致不良效果。

（3）主觀原則。在分析過程中，要專注于問題解決者可以控制的問題原因，目的是找出真正的原因并能夠有效地解決問題。這樣可以避免把問題推給他人，減少原因中的客觀因素，并從自身出發(fā)制定改善方案，使問題的解決者有動力和能力去解決問題。

（4）全面原則。所有問題一般都有多個原因，因此必須全面審視這些原因，分離出并聚焦于最重要的原因，通過集中努力以產(chǎn)生最大效果。

（5）徹底原則。徹底的分析可發(fā)現(xiàn)問題的根本原因，以更有針對性地制定具體的改善行動。豐田認為問題及其原因連接成一系列單一或有分支的環(huán)鏈，并稱之為因果鏈。沿著因果鏈運用“5W”的方法可以找到問題的真正原因或根本原因。

（6）現(xiàn)場原則。了解問題必須親自到現(xiàn)場查看，親自了解問題的實際情況，查證問題的根源，分析問題的原因，不能依賴別人或資料來了解問題的真相并查找原因。