黑龍江 王瑞

循證護(hù)理(evidencebased nursing，EBN〕是指護(hù)士應(yīng)用所能獲得的最佳評估證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和經(jīng)驗，考慮患者的價值和意愿，三者結(jié)合，制訂出適合患者實際情況的護(hù)理計劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施[1]。即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運(yùn)用實證，對病人實施最佳的護(hù)理。它包含了3個要素：(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；(2)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機(jī)地結(jié)合起來，樹立以研究指導(dǎo)實踐、以研究帶動實踐的觀念。

國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試是評價申請護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的護(hù)理專業(yè)知識與工作能力的考試。國家執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試試題中就滲透著循證護(hù)理的理念，如執(zhí)護(hù)考試命題：

陳先生，45歲，確診慢性腎功能衰竭。近日心悸氣短、頭暈、乏力明顯加重，病人血肌酐786μmol/L，血尿素氮21.8mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率8ml/min。該病人的飲食護(hù)理正確的是：

A.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 B.多攝入植物蛋白

C.嚴(yán)格限制鈉鹽 D.低熱量飲食

E.高磷飲食

試題解析：病例現(xiàn)狀態(tài)為血肌酐大于707μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率小于10ml/min，處于慢性腎功能衰竭極期-尿毒癥階段，體內(nèi)含氮廢物嚴(yán)重蓄積，應(yīng)盡量減少蛋白質(zhì)攝入，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)采取優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，所以正確答案是A，但是有的同學(xué)提出質(zhì)疑，C選項（嚴(yán)格限制鈉鹽）攝入也應(yīng)該正確，但是仔細(xì)閱讀題干會發(fā)現(xiàn)病例未提及水腫等限制鈉鹽攝入的指征，而且在臨床工作中，反復(fù)應(yīng)用利尿劑時，病人可能出現(xiàn)低鈉、脫水等問題，所以腎衰病人未必一定嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。此例題充分體現(xiàn)了循證護(hù)理理念，因此，循證護(hù)理無論是執(zhí)考應(yīng)試，還是臨床實際工作都是非常實用的。

將循證護(hù)理引入護(hù)理教學(xué)，改變以往的就病論病，與現(xiàn)行的案例教學(xué)、情景教學(xué)、基于問題(PBL)教學(xué)法是不謀而合的?，F(xiàn)代護(hù)理教學(xué)迫切要求更新教育觀念，提高循證意識。循證護(hù)理要求護(hù)士在護(hù)理行為中展現(xiàn)出更多的理性思考，而不是盲目地機(jī)械操作，從而改革以往灌輸式的被動教育，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥栴}為基礎(chǔ)的主動學(xué)習(xí)方式，提高護(hù)理教學(xué)水平迫在眉睫。現(xiàn)就如何在護(hù)理專業(yè)開展循證護(hù)理教學(xué)提出若干意見以供同行借鑒。

首先，培養(yǎng)學(xué)生判斷性思維和主動性思維能力。所謂評判性思維能力就是基于全面的觀念來洞察客觀環(huán)境，以快速思維來判別事物形成決策的過程[2]。它是循證護(hù)理環(huán)節(jié)不可缺少的組成部分，因此，在開始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課時，教師就應(yīng)該運(yùn)用循證思維[3]，采用啟發(fā)式教學(xué)方法，使學(xué)生改變以往思維方式，把教師的講解和學(xué)生思考結(jié)合起來，充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，逐漸形成以自我教育為主的主動學(xué)習(xí)習(xí)慣。與循證護(hù)理教育緊密相關(guān)的、較為有效的教學(xué)方法是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)、以詢問為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)。PBL提倡在一個公開的、平等的、無權(quán)威的、民主的環(huán)境中學(xué)習(xí)。它能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；提高學(xué)生的自學(xué)能力和獨立解決問題的能力；提高知識的保留度；促進(jìn)新概念的傳播及其與基礎(chǔ)科學(xué)知識、臨床問題的整合。在以問題為中心的教學(xué)過程中教師主要起把握方向、布置任務(wù)、組織討論、進(jìn)行總結(jié)的作用。以討論、講授、演示(包括角色扮演、情景模擬等)倡導(dǎo)結(jié)合真實或模擬病例進(jìn)行實踐和討論，依據(jù)所提出的問題從教材、雜志、專家訪談及網(wǎng)絡(luò)等多種途徑獲得信息，組織學(xué)生對所得結(jié)果進(jìn)行討論，最后由教師總結(jié)分析，通過幫助病人解決實際問題，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)[4]。

其次，加強(qiáng)臨床實踐的教學(xué)。在臨床護(hù)理實習(xí)階段，學(xué)生會遇到諸多關(guān)于診斷、治療、護(hù)理和預(yù)后方面的問題，而問題的解決通常是通過被動接受護(hù)理教師提供的知識和信息，或從教科書上尋找答案。帶教教師在實施循證護(hù)理教育時，應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)生提出需要解決的問題，共同討論進(jìn)行證據(jù)的檢索、評價和篩選，并將最佳證據(jù)應(yīng)用于病例的護(hù)理計劃中。這種以問題為基礎(chǔ)的循證護(hù)理教學(xué)，將迅速提高學(xué)生的循證護(hù)理能力，提高理論課程的教學(xué)效果。循證護(hù)理的理論知識必須與臨床實踐相結(jié)合，才能培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，發(fā)現(xiàn)并提出問題的能力，同時提高護(hù)理教育的真正實效。有必要設(shè)立循證護(hù)理相關(guān)實習(xí)基地，借助于臨床豐富的病例以及網(wǎng)絡(luò)資源，鼓勵學(xué)生參與臨床護(hù)理實踐，有效地促進(jìn)循證護(hù)理教學(xué)的實施。

最后，加強(qiáng)師資培養(yǎng)。應(yīng)對學(xué)校全職護(hù)理教師進(jìn)行培訓(xùn)，提高教師的循證能力。中國循證醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)多次舉辦了教師培訓(xùn)班，各院校也應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理教師循證護(hù)理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，通過臨床進(jìn)修、繼續(xù)教育項目、專題講座、學(xué)術(shù)交流、出國留學(xué)等多種形式進(jìn)行。護(hù)理教師也應(yīng)接受這一新挑戰(zhàn)，加強(qiáng)自學(xué)，努力領(lǐng)悟循證護(hù)理的核心思想和內(nèi)涵，以期更好地將循證護(hù)理觀念運(yùn)用到教學(xué)中去。在備課時不能只局限于教科書，而應(yīng)運(yùn)用循證護(hù)理的知識，查詢最新的臨床證據(jù)，傳授給學(xué)生最新的知識。同時，每年應(yīng)安排教師進(jìn)行一定時間的臨床實踐，更好地引導(dǎo)學(xué)生分析系統(tǒng)評價的結(jié)果。護(hù)理教師須構(gòu)建終身護(hù)理教育體系，強(qiáng)調(diào)以“循證護(hù)理和以問題為基礎(chǔ)”的終身自我教育學(xué)習(xí)方式，將以“經(jīng)驗為基礎(chǔ)”的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙宰C據(jù)為基礎(chǔ)”的護(hù)理模式

在護(hù)理教學(xué)中引入循證護(hù)理的理念、原則和方法，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，努力提高護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量，以培養(yǎng)更多的具備循證意識的護(hù)理人員。

[1]馮先瓊.實用護(hù)理雜志，2001;17(6):1.

[2]張一英.以中小學(xué)生為重點開展傷害預(yù)防健康教育[J].中國健康教育，2004，5(5):43～44.

[3]郭清.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理論與實踐[M].廣州:暨南大學(xué)出版社，2000:240.

[4]劉娜，楊功煥，馬杰民，等.中國人群2002年與傷害有關(guān)行為的分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2005，29(10):746.