宮愛民 董秀娟 楊世忠 馮 釗 馮志成 尹德輝

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，?？?71100）

PBL+案例式雙軌模式在中醫(yī)診斷教學(xué)中的應(yīng)用※

宮愛民 董秀娟 楊世忠 馮 釗 馮志成 尹德輝

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，?？?71100）

中醫(yī)診斷學(xué)屬于基礎(chǔ)及臨床的橋梁課程，具有重要意義，但內(nèi)容較枯燥，大多學(xué)生對(duì)該課程學(xué)習(xí)沒有興趣，有些機(jī)械記憶了書本內(nèi)容，但往往理論實(shí)踐難以結(jié)合，無法應(yīng)用理論知識(shí)建立有效的臨床辨證思維，無法應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)的知識(shí)解決臨床實(shí)際問題。將PBL+案例式教學(xué)法兩種教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合起來，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)提高教學(xué)效果和質(zhì)量能夠起到很好的作用。在課程整體教學(xué)過程中可采用案例式教學(xué)法，采用統(tǒng)一教學(xué)案例系統(tǒng)，在具體章節(jié)授課的環(huán)節(jié)結(jié)合采用PBL教學(xué)法。通過將這兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于高校的教學(xué)中，能提高學(xué)生學(xué)以致用的能力，具有重要臨床意義。

PBL教學(xué)法；案例式教學(xué)法；中醫(yī)診斷學(xué)

PBL是基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning），簡(jiǎn)稱PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)。是一種以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)的教學(xué)方式。它打破傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，是教學(xué)過程模擬真實(shí)醫(yī)療情景并以“問題”為核心的高水平的學(xué)習(xí)。該教學(xué)法最早起源于20世紀(jì)50年代的美國(guó)醫(yī)學(xué)教育，目前，該教學(xué)法在北美已經(jīng)普遍施行。受多種因素影響，更多的國(guó)內(nèi)醫(yī)療教學(xué)單位仍處于探索階段。傳統(tǒng)教學(xué)模式是學(xué)生上課認(rèn)真聽，下課認(rèn)真背。本教學(xué)法將學(xué)生變?yōu)檎n堂的主體，對(duì)學(xué)生提出了更高的要求，學(xué)生需要花費(fèi)更多的時(shí)間來準(zhǔn)備。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院等是在七年制或研究生的臨床實(shí)習(xí)階段開展的；北大醫(yī)學(xué)院等是在基礎(chǔ)階段的部分過渡課程進(jìn)行的；西安交大醫(yī)學(xué)院是在聯(lián)合辦學(xué)大專班的學(xué)生中實(shí)驗(yàn)探索的；湖南醫(yī)科大學(xué)是在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用；暨南大學(xué)是在口腔內(nèi)科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中實(shí)施。

案例式教學(xué)法作為一種教學(xué)方法，始于1910年美國(guó)哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院。最初被運(yùn)用于商業(yè)與企業(yè)管理學(xué)，作為一種行之有效的、務(wù)實(shí)的且有明確目的的，以行動(dòng)為導(dǎo)向的教學(xué)方法，受到人們的關(guān)注和青睞。案例式教學(xué)在醫(yī)療教學(xué)中應(yīng)用較晚，在一些法學(xué)、工商管理類學(xué)校已經(jīng)開始廣泛運(yùn)用，在中醫(yī)教學(xué)中，也有一些相關(guān)的案例教材開始出現(xiàn)并在實(shí)際教學(xué)中使用。如上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷教研室的案例版教材。因案例式學(xué)習(xí)更符合中醫(yī)知識(shí)的傳播特點(diǎn)，是中醫(yī)傳統(tǒng)的師帶徒師承模式的科學(xué)化，作為一種行之有效的提高教學(xué)質(zhì)量的方法，已被越來越多的人所接受，并被列入了各高校的教學(xué)改革計(jì)劃。

1 案例式教學(xué)法與PBL應(yīng)用特點(diǎn)

這兩種教學(xué)方法在國(guó)外尤其是在美國(guó)已取得了豐碩的成果。兩種教學(xué)方法有其各自的優(yōu)點(diǎn)，PBL教學(xué)法注重從具體問題細(xì)節(jié)著手，主要著眼于提高學(xué)生解決具體問題的能力，它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)生的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識(shí)點(diǎn)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL在實(shí)施過程中所包含的基本環(huán)節(jié)有：組織小組、開始一個(gè)新的問題、后續(xù)行動(dòng)、活動(dòng)匯報(bào)、問題后的反思等。案例式教學(xué)法是從整體綜合應(yīng)用出發(fā)，主要著眼于提高學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論綜合解決問題的能力。案例式教學(xué)法改變了教師在教學(xué)過程中唱“獨(dú)角戲”、學(xué)生被動(dòng)接受的狀況，通過教師適時(shí)提出與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的案例供學(xué)生分析，實(shí)現(xiàn)知識(shí)傳播和能力培養(yǎng)相結(jié)合的教學(xué)目的。另外，案例式教學(xué)法通過案例為學(xué)生提供真實(shí)的或者接近真實(shí)的學(xué)習(xí)情景，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激活學(xué)生的思維潛能，使學(xué)生圍繞臨床實(shí)踐去理解書本知識(shí)，以臨床需求為目的去學(xué)習(xí)，從而提高教學(xué)效果［1］。中醫(yī)的特點(diǎn)決定了要熟練背誦、理解基礎(chǔ)理論知識(shí)，同時(shí)學(xué)習(xí)者要具備一定的悟性才能運(yùn)用理論知識(shí)于臨床實(shí)踐。在案例式教學(xué)中，學(xué)生要有許多參與課堂的機(jī)會(huì)。通過對(duì)案例進(jìn)行分析、討論、交流甚至辯論，他們不但可以充分理解案例本身反映出的基本原理，而且還可以在參與的過程中提高分析問題、解決問題，從而提高對(duì)中醫(yī)臨床辨證思維能力。

將兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合起來，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰，對(duì)提高教學(xué)效果和質(zhì)量必定能夠起到很好的作用。在課程整體教學(xué)過程中可采用案例式教學(xué)法，采用統(tǒng)一教學(xué)案例系統(tǒng)，在具體章節(jié)授課的環(huán)節(jié)結(jié)合采用PBL教學(xué)法。通過將這兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于高校的教學(xué)中，能夠較好地實(shí)現(xiàn)從以教為中心的教學(xué)模式向以學(xué)為中心的學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變、從重媒體應(yīng)用的教學(xué)模式向重教學(xué)設(shè)計(jì)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變、從重知識(shí)傳授向重能力培養(yǎng)的三大轉(zhuǎn)變。

2 PBL+案例式教學(xué)法雙軌模式于中醫(yī)診斷課程建設(shè)的目的

根據(jù)兩種教學(xué)法的各自特點(diǎn)，我們對(duì)本課程的目標(biāo)設(shè)計(jì)為：①掌握理解診斷學(xué)科的基本理論；②培養(yǎng)學(xué)生獲取、分析與解決實(shí)際臨床醫(yī)療問題的能力；③提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；④發(fā)展學(xué)生相互協(xié)作的技能；⑤發(fā)展學(xué)生高層次思維能力；⑥促進(jìn)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)。使學(xué)生在鞏固原有知識(shí)的基礎(chǔ)上，發(fā)展高層次思維能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)過程中，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置在復(fù)雜的、有意義的、相對(duì)真實(shí)的問題情境中，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，從而提高學(xué)生的分析問題和解決問題的能力。

3 PBL+案例式教學(xué)法雙軌模式于中醫(yī)診斷課程建設(shè)的意義

中醫(yī)診斷學(xué)屬于基礎(chǔ)及臨床的橋梁課程，具有重要意義。但內(nèi)容較枯燥［2］，大多學(xué)生對(duì)該課程學(xué)習(xí)沒有興趣，有些機(jī)械記憶了書本內(nèi)容，但往往理論、實(shí)踐難以結(jié)合，無法應(yīng)用理論知識(shí)建立有效的臨床辨證思維，無法應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)的知識(shí)解決臨床實(shí)際問題，因此，改進(jìn)教學(xué)模式、提高學(xué)生學(xué)以致用的能力具有重要臨床意義。

PBL+案例式教學(xué)法雙軌教學(xué)模式可培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力。人們解決問題需要依靠用大腦的思維能力和智慧，而不是搬書本。醫(yī)療亦是如此?；颊吲R床表現(xiàn)多種多樣，有些甚至超出書本記述的辨證規(guī)律。培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力至關(guān)重要，即傳統(tǒng)中醫(yī)所說的“悟性”，悟性源于先天因素，但通過后天的不斷強(qiáng)化，可以不斷加強(qiáng)。因此教師在教學(xué)中應(yīng)始終把訓(xùn)練學(xué)生思維能力放在重要位置，針對(duì)知識(shí)點(diǎn)精心選擇醫(yī)案，并設(shè)計(jì)問題，努力培訓(xùn)學(xué)生的探因思維、推理思維、比較思維、發(fā)散思維、逆向思維等能力［3］。對(duì)案例的分析是訓(xùn)練學(xué)生從理論到實(shí)踐過渡的有效途徑及橋梁。指導(dǎo)學(xué)生從較繁雜的癥狀中找出中醫(yī)辨證規(guī)律，從而培養(yǎng)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的臨床辨證思維能力。根據(jù)目前醫(yī)療教學(xué)現(xiàn)狀，案例的設(shè)計(jì)需要兼顧傳統(tǒng)教材所設(shè)計(jì)的知識(shí)點(diǎn)，在教學(xué)大綱基礎(chǔ)上進(jìn)行案例的設(shè)計(jì)、案例的學(xué)習(xí)，對(duì)于提升中醫(yī)辨證水平和決策思維是十分必要的。

而PBL教學(xué)可將學(xué)生從傳統(tǒng)單存記憶的學(xué)習(xí)模式中解脫，能夠促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考、掌握新的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力、參與能力、團(tuán)隊(duì)精神，提高語言表達(dá)、查閱及分析信息的能力，學(xué)會(huì)如何對(duì)問題進(jìn)行分析以及解決問題的方法。通過提出問題、層層深入、課堂辯論、集中點(diǎn)評(píng)、后期知識(shí)點(diǎn)講解等方式，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，拓展書本知識(shí)，學(xué)以致用。同時(shí)，通過PBL+案例式教學(xué)法雙軌教學(xué)方式可以培養(yǎng)一支優(yōu)秀師資隊(duì)伍，提高教師的教學(xué)、臨床及科研能力。因此，PBL +案例式教學(xué)法在中醫(yī)診斷課程的教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)踐，為提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的形成提供研究方法。

4 教學(xué)方法的設(shè)計(jì)

教案的設(shè)計(jì)首先要根據(jù)教材和教學(xué)大綱要求制訂，通過教研室全體教師集體備課的方式，確定教學(xué)方案。最后通過教學(xué)方案實(shí)施結(jié)果，分析、評(píng)判并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行修改。整體教案設(shè)計(jì)均以案例式為主導(dǎo)，將中醫(yī)診斷學(xué)教材知識(shí)點(diǎn)貫穿于案例中，具體問題的設(shè)計(jì)以PBL為主。PBL所要求的問題應(yīng)該是現(xiàn)實(shí)世界中客觀存在的，具有真實(shí)性、復(fù)雜性，而不是來自書本上的簡(jiǎn)單問題。要達(dá)到這樣的設(shè)計(jì)要求，必須走問題設(shè)計(jì)情境化、案例化的道路，需要反復(fù)的臨床教學(xué)實(shí)踐。

雙軌模式體現(xiàn)了建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)與教學(xué)理念。強(qiáng)調(diào)在真實(shí)的問題情境中，在教師的指導(dǎo)和伙伴的幫助下，學(xué)生利用自己原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，分析要解決問題所需的知識(shí)、技能，利用必要的學(xué)習(xí)資料，主動(dòng)、積極吸收新的知識(shí)，建立新舊知識(shí)之間的聯(lián)系。在教學(xué)中，根據(jù)該學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)生的特征，創(chuàng)設(shè)恰當(dāng)?shù)膯栴}情境，并用少量的信息表述問題，以便于讓學(xué)生知道將要解決的是什么問題，該問題要盡量與現(xiàn)實(shí)生活相聯(lián)系，以便能夠更好地吸引學(xué)生注意力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。如唐××，女，23歲，學(xué)生。2009年5月6日初診：患者自述近兩月以來，因臨近考研，學(xué)習(xí)用功，經(jīng)常熬夜，感覺體力不濟(jì)，食欲不振，失眠多夢(mèng)，并時(shí)有心慌的感覺，月經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀，體重明顯減輕，西醫(yī)診斷為“神經(jīng)衰弱”、“功能性子宮出血”。中醫(yī)診斷為“崩漏”，辨證為“心脾兩虛證”。癥見：面色淡白，面容及形體消瘦，舌淡白、苔薄白而潤(rùn)，脈象細(xì)無力。問題：①該患者的面色屬哪一種病色？其臨床意義為何？②面色蒼白和白光白有何不同？基本知識(shí)點(diǎn)：五色主病，病色可分為青、赤、黃、白、黑五種，分別提示不同臟腑和不同性質(zhì)的疾病。

設(shè)計(jì)的案例中包含了大綱要求知識(shí)點(diǎn)，教師在學(xué)習(xí)過程中扮演組織者、資源提供者、促進(jìn)者、引導(dǎo)者的角色。

5 學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)

考慮到提出問題的復(fù)雜性和真實(shí)性，讓學(xué)生進(jìn)行分工合作并分成各個(gè)小組，在分組時(shí)，采用分層分組的原則，在同一個(gè)小組內(nèi)，學(xué)生的認(rèn)知、性格特點(diǎn)不盡相同，這樣更有利于學(xué)生從不同的角度、層次來思考、解決問題。同時(shí)，教師要明確每組在解決問題過程中的責(zé)任和任務(wù)，小組內(nèi)各成員分工明確，以保證所有的學(xué)生都有自主探索的機(jī)會(huì)，并能積極投入到問題的解決過程中去?？刹扇∪缦路绞剑孩龠x擇設(shè)計(jì)案例及PBL問題情境；②用教師強(qiáng)制性或?qū)W生自由結(jié)合式的方式進(jìn)行分組；③確定各小組學(xué)習(xí)目標(biāo)和個(gè)人學(xué)習(xí)目標(biāo)；④小組成員具有獨(dú)立自主的探索性；⑤小組成員匯報(bào)及討論；⑥師生總結(jié)評(píng)價(jià)。

6 教學(xué)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)

教學(xué)評(píng)價(jià)是以教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)大綱為依據(jù)，運(yùn)用可操作的科學(xué)手段，通過系統(tǒng)地收集和處理教學(xué)設(shè)計(jì)與教學(xué)實(shí)施過程中的有關(guān)信息，對(duì)教學(xué)活動(dòng)的過程和結(jié)果做出價(jià)值判斷，進(jìn)而改進(jìn)教學(xué)、提高教學(xué)質(zhì)量的過程［4］?；诎咐郊癙BL的中醫(yī)診斷學(xué)課程的教學(xué)評(píng)價(jià)，不僅僅關(guān)注獲取的知識(shí)以及學(xué)習(xí)的結(jié)果，更多的是關(guān)注學(xué)生對(duì)實(shí)際案例涉及問題的解決分析的過程、個(gè)性特征以及小組之間的動(dòng)力學(xué)關(guān)系等。教學(xué)評(píng)價(jià)的目的是為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，發(fā)現(xiàn)不足、改進(jìn)不足，促使學(xué)生理解、悟性等的提高，而不是僅僅給學(xué)生打分，排名次。我們可以采取真實(shí)性評(píng)價(jià)、角色扮演評(píng)價(jià)、基于業(yè)績(jī)的測(cè)驗(yàn)等評(píng)價(jià)方式，從而檢驗(yàn)和培養(yǎng)學(xué)生高層次的認(rèn)知能力、實(shí)際解決問題的能力、合作能力和面對(duì)困難的勇氣、意志等情感技能。

［1］宮愛民，燕海霞，許朝霞．中醫(yī)診斷學(xué)案例式教學(xué)模式的改革與思考［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，（8）：3771-3772．

［2］李果剛，何建成，王憶勤，等．中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)方法和手段的改革與思考［J］．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，23（4）：11-13．

［3］孫麗霞，薛博瑜，李春婷．淺談醫(yī)案教學(xué)是啟發(fā)臨床思維的捷徑，2009，41（10）：66-67．

［4］梅文瀚，馬駿，李鳴燕，等．臨床醫(yī)學(xué)本科生及教師對(duì)于PBL教學(xué)評(píng)價(jià)的研究［J］．國(guó)家教育行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，（9）：8-9．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.047

1672-2779（2013）-05-0072-03

王志華

2013-02-03）

海南省自然基金資助項(xiàng)目［No：811205］；海南省自然基金資助項(xiàng)目［No：811207］