劉 艷

山東省臨沂市食品藥品監(jiān)督管理局河?xùn)|區(qū)分局，山東臨沂 276034

在臨床上，藥品不良事件時(shí)有發(fā)生，由于其發(fā)生的復(fù)雜性，所以很難明確界定其成因及責(zé)任，也由此影響了藥品不良事件防范措施制度的建立。然而用藥安全是維護(hù)患者安全的最大保障，藥品不良事件是眾多醫(yī)療失誤的主要原因，下文將對藥品不良反應(yīng)的成因及責(zé)任進(jìn)行闡述，以供參考。

1 藥品不良事件

1.1 概念

藥品不良事件，又可以稱作藥品不良感受，其英文簡稱為ADE，表示的是那些在使用藥物的過程中，引起患者身體出現(xiàn)不良反應(yīng)的任何醫(yī)療衛(wèi)生事故，這類事件也并非完全由藥物治療所引發(fā)。從藥物治療的角度來看，藥品不良事件又可以這樣定義：是指與藥物相聯(lián)系的機(jī)體損害。藥品不良事件涵蓋了兩個(gè)基本要素：其一為導(dǎo)致人體產(chǎn)生有害結(jié)果；其二，其是由已經(jīng)上市的藥品的使用而引發(fā)。

1.2 分類

從其成因出發(fā)，藥品不良事件可以分成以下的幾個(gè)類別，分別是藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問題、藥品的不良反應(yīng)、用藥失誤及藥物濫用。其中所涉及到的幾個(gè)主體則又主要包括：病人、藥品的監(jiān)督部門、消費(fèi)者、藥品的開發(fā)方、醫(yī)生、藥品廠商、藥師、護(hù)士、藥品的銷售流通方。其中藥品監(jiān)管者關(guān)乎藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷的問題；藥品的研發(fā)人員以及生產(chǎn)商則主要和藥品的標(biāo)準(zhǔn)漏洞、使用藥品之后出現(xiàn)不良反應(yīng)、藥物本身質(zhì)量不過關(guān)等有關(guān)；藥品流通商關(guān)乎藥品在流通運(yùn)輸過程中的保管問題；藥師，醫(yī)生和護(hù)士關(guān)乎用藥失誤及對藥品保管過程中的質(zhì)量問題；患者和消費(fèi)者關(guān)乎對藥品保管過程中的質(zhì)量問題、用藥失誤及藥物的不合理使用。

1.3 案例

最近幾年中，關(guān)乎藥品不良事件的新聞屢見不鮮，比較典型的有：2003年龍膽瀉肝丸事件，龍膽瀉肝丸內(nèi)含有馬兜鈴酸，長期服用能夠嚴(yán)重?fù)p害腎功能；2007年，生產(chǎn)方廣東佰易藥業(yè)有限公司因?yàn)槲窗匆?guī)定生產(chǎn)人免疫球蛋白，最終引起了多名患者產(chǎn)生了丙肝抗體的陽性反應(yīng)；2008年，由我國江西省的博雅生物制藥股份有限公司，所制造的免疫球蛋白，在病人使用之后產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，引起了6例患者的死亡；2009年，我國黑龍江省一家制藥公司所推出的雙黃連注射液，也引發(fā)了3例患者的死亡；2012年焦作健康元公司用地溝油生產(chǎn)制藥原料，用于生產(chǎn)頭孢類抗生素中間體。

導(dǎo)致以上案例發(fā)生的原因是復(fù)雜的，有可能是生產(chǎn)藥品時(shí)參照的藥品標(biāo)準(zhǔn)本身有缺陷，有可能是藥品保管過程的質(zhì)量問題，有可能是用藥過程的不良反應(yīng)，還可能是治療過程不合理用藥所致。

2 成因分析

2.1 藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷

藥品標(biāo)準(zhǔn)為我國所頒布的一種具有強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)，然而針對藥品生產(chǎn)卻并未給出相應(yīng)的國家以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，因此我國的藥品標(biāo)準(zhǔn)并不健全，然而并不可以將其視為確認(rèn)藥品缺陷的充要條件。藥品標(biāo)準(zhǔn)又能夠分成兩類分別是藥品使用以及藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，而后者中包含了我國有關(guān)部委頒布的標(biāo)本以及《藥典》，前者則涵蓋了我國藥典委員會所頒布的藥品說明書以及《臨床用藥須知》。藥品缺陷不是一成不變的，有限的技術(shù)水平和滯后的內(nèi)容修訂都會引發(fā)藥品缺陷，因此來講，藥品缺陷具有可變性，普遍性。使用了具有藥品缺陷的藥品則會引發(fā)不良事件。

2.1.1 藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷 在《產(chǎn)品質(zhì)量法》中，我國并未明確對產(chǎn)品缺陷的有關(guān)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而在《藥品管理法》之中，盡管已經(jīng)明確界定了劣質(zhì)以及假藥，然而卻未明確給出缺陷藥品的定義。即是說，《藥品管理法》本身并不完善，也存在一定的缺陷。依照有缺陷的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)出的藥品在使用過程中會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。較為典型的案例是2003年的龍膽瀉肝丸事件，同仁堂生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸曾經(jīng)被作為清火良藥廣泛流傳，它的生產(chǎn)完全是按照《中國藥典》的規(guī)定進(jìn)行的，但最終因含有馬兜鈴酸造成患者腎功能衰竭而被叫停。

2.1.2 藥品使用標(biāo)準(zhǔn)缺陷 對于指導(dǎo)醫(yī)藥人員及患者來講，藥品使用標(biāo)準(zhǔn)通常來自藥品說明書，因此，藥品說明書對于指導(dǎo)醫(yī)藥人員及患者合理用藥有著至關(guān)重要的作用。然而修訂后的說明書還是存在很多問題，例如：字號太小，內(nèi)容表述不嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容缺失等等。天津西青醫(yī)院藥劑科潘麗華醫(yī)師在《幾例藥品說明書及問題分析》中指出了4例藥品說明書存在的問題。有的說明書中缺少適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌癥等比較重要的項(xiàng)目；有的表述過程相當(dāng)含糊，讓人無從理解；有的英文對照說明中緊急項(xiàng)目內(nèi)容缺失等等。

2.2 藥品質(zhì)量問題

2.2.1 制藥商生產(chǎn)出的不合格藥品 近年以來，一個(gè)極具代表性的案例是在2006年出現(xiàn)的欣弗事件。我國的華源生物藥業(yè)有限公司，在制作葡萄糖注射液克林霉素磷酸酯過程中，因?yàn)闆]有按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滅菌，最終引起幾百例的不良反應(yīng)，還導(dǎo)致了8例患者死亡。這類藥品用于臨床最終結(jié)果必將引發(fā)不良事件。

2.2.2 藥品運(yùn)輸和保管方法不當(dāng)導(dǎo)致合格藥品變質(zhì)，淪為不合格藥品負(fù)責(zé)運(yùn)輸藥品的企業(yè)需要制定相關(guān)的運(yùn)輸管理制度以保證藥品在運(yùn)輸過程中的安全。藥品的流通過程也是藥品的保質(zhì)過程，在這個(gè)過程中必須采用合理的方法對藥品進(jìn)行監(jiān)管。出廠合格的藥品要流經(jīng)藥品流通企業(yè)、藥房等的運(yùn)輸和保管，最后到達(dá)患者手中。在這個(gè)過程中要嚴(yán)格遵守各種藥品的保管條件，不忽視每一個(gè)環(huán)節(jié)，以保證藥品的質(zhì)量。

2.3 藥品不良反應(yīng)

2.3.1 概念 藥品不良反應(yīng)的英文簡稱是ADR，至于其定義，在《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》中是這樣界定的：在正確的用量以及使用方法下，病人使用合格藥物之后所產(chǎn)生的和藥用目的毫無關(guān)聯(lián)或者意料之外的有害反應(yīng)。從這一界定中，我們能夠知道，藥品不良反應(yīng)涵蓋了四個(gè)基本要素：①一定為合格藥物；②必須在正常用法用量下出現(xiàn)。對于任意不合藥品說明書或者不遵循醫(yī)生正確的用藥指導(dǎo)從而出現(xiàn)的一些非合理、非正常的藥物反應(yīng)都不能包含在不良反應(yīng)之類；③必須與用藥目的無關(guān)的或意外的發(fā)生；④必須是有害的反應(yīng)。

2.3.2 藥品的不良反應(yīng) ①給人體造成有害的毒副作用。一般較為輕微，在治療的過程中產(chǎn)生。②毒性反應(yīng)。因?yàn)榛颊咧g具有個(gè)體的差異，其病理情況或者對各種藥物的敏感性發(fā)生變化，從而在治療過程中出現(xiàn)某種器質(zhì)性或者功能性損傷，比如肝功能損傷、貧血、耳鳴、失眠等等。③過敏反應(yīng)。又被稱為變態(tài)反應(yīng)。在藥物進(jìn)入人體之后，由其本身或者經(jīng)過代謝之后產(chǎn)生的產(chǎn)物作為了一種抗原，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生了非正常免疫反應(yīng)，此種反應(yīng)和藥物的使用量之間關(guān)系甚微，甚至沒有，在使用量極少的情況下仍然可能發(fā)生。④其他類型的不良反應(yīng)。比如致癌變、致畸變、致突變、出現(xiàn)藥品依賴性等等。由藥物所導(dǎo)致的三種特別的毒性都是由藥物和遺傳物質(zhì)之間，或者遺傳物質(zhì)在細(xì)胞表達(dá)過程中產(chǎn)生了相互作用而引起。

2.4 用藥失誤

用藥失誤有以下幾種類型：①處方錯(cuò)誤：在非正確的處方或者以口頭或者書面形式的非正確醫(yī)囑；②藥品使用錯(cuò)誤：藥品使用錯(cuò)誤的情況還涵蓋了在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中未正確選定病人的情況；③劑量用錯(cuò)：因?yàn)闆]有按照醫(yī)囑，在藥物調(diào)配至劑量以及規(guī)格不對。④劑型錯(cuò)誤：經(jīng)過調(diào)配的藥物劑型并不和醫(yī)囑一致；⑤藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤：比如制劑準(zhǔn)備錯(cuò)誤，如使用了非正確的藥物稀釋方式；⑥標(biāo)簽貼錯(cuò)：藥品被貼上了非正確的標(biāo)簽；⑦額外劑量：在幾個(gè)時(shí)間內(nèi)，對病人進(jìn)行雙重劑量的用藥；⑧非正確的給藥技術(shù)：在給藥時(shí)，并未采用恰當(dāng)和正確的技術(shù)，如錯(cuò)誤的藥片壓碎方式；⑨給藥途徑錯(cuò)誤：給藥途徑未按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或者采用了不恰當(dāng)?shù)姆绞浇o藥，比如靜脈注射代替了肌肉注射；⑩藥物變質(zhì)：由于貯存環(huán)境的不當(dāng)使得藥物的化學(xué)或者物理性質(zhì)遭到了破壞；11)給藥時(shí)間錯(cuò)誤：給藥的間隔時(shí)間不正確。

2.5 藥品濫用

藥品濫用指的是人們并非出于對預(yù)防、醫(yī)療以及保健等考慮，而是自行采取間斷或者不間斷的方式進(jìn)行過度藥物使用，從而產(chǎn)生藥品依賴性的活動(dòng)。沒有節(jié)制的多次用藥，會給用藥人自身的身體以及心理產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，另外還可能引發(fā)社會危害。濫用職權(quán)的藥品通常涵蓋了四個(gè)基本類型：精神類藥品；抗生素；煙草、酒以及一些揮發(fā)性的有機(jī)溶劑；麻醉藥品等等。

3 責(zé)任界定

在法律責(zé)任認(rèn)定上，藥品不良事件和不良反應(yīng)一致，涵蓋了刑事、民事以及行政責(zé)任、其中行政責(zé)任涵蓋了行政處罰以及行政處分兩種類型；民事責(zé)任則表示的是有關(guān)人員因?yàn)槌霈F(xiàn)一些過失行為從而導(dǎo)致他們的人身或者財(cái)產(chǎn)權(quán)受到損失，按照法律應(yīng)當(dāng)肩負(fù)民事責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)的賠付；刑事責(zé)任則表示的是那些因?yàn)檫`犯刑法所規(guī)定的條款，從而給社會及個(gè)人造成危害構(gòu)成犯罪，這樣的后果是必須肩負(fù)起相應(yīng)的刑事責(zé)任。在本文中，僅僅分析不同的人群以及部門所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，并不討論是屬于哪一具體責(zé)任。

3.1 監(jiān)管者

監(jiān)督人員時(shí)那些在地方或者國家的食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，他們所肩負(fù)的責(zé)任為對藥品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定、審核、批復(fù)、修訂以及頒布。假若監(jiān)督方知曉當(dāng)前最新的技術(shù)條件下，藥品應(yīng)當(dāng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，但是卻沒有對那些存在缺陷和漏洞的藥品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)時(shí)的修訂，這樣引發(fā)的不良事件，監(jiān)督方就應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

3.2 生產(chǎn)和研究者

研發(fā)以及生產(chǎn)方，負(fù)有藥品的標(biāo)準(zhǔn)漏洞、使用藥品之后出現(xiàn)不良反應(yīng)、藥物本身質(zhì)量不過關(guān)等責(zé)任；其中標(biāo)準(zhǔn)缺陷責(zé)任為藥品的研發(fā)以及生產(chǎn)方，要能夠正確的制定以及使用已經(jīng)掌握了的藥品信息，對其中的缺陷要及時(shí)進(jìn)行修改，從而使不良事件的發(fā)生概率下降。比如，西安楊森公司所制造的抗過敏性藥物阿司咪唑也就是息斯敏，就可能給心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以楊森公司就對此藥物的說明書進(jìn)行了修改，將其適應(yīng)癥的范圍從慢性蕁麻疹、過敏性結(jié)膜炎、季節(jié)性常年性過敏性鼻炎以及其它過敏反應(yīng)縮小到了季節(jié)性過敏性鼻炎，而且在該藥品的具體用量上，從之前的少于10 mg/d，改成了3 mg/d。通過縮小其適應(yīng)癥范圍以及用藥量就很好的減少了不良反應(yīng)事件的發(fā)生。相反的，如果藥物的研發(fā)或者生產(chǎn)方在看到問題之后，仍然不采取措施進(jìn)行及時(shí)修改，甚至刻意瞞報(bào)其負(fù)面信息，從而就會因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)的缺陷而引發(fā)不良事件，此時(shí)，他們均要承擔(dān)責(zé)任。

3.3 流通商

藥品的流通商也就是一些物流單位，他們要保證藥物的運(yùn)輸以及保管中不出現(xiàn)問題。

3.4 藥師、醫(yī)生和護(hù)士

護(hù)士、醫(yī)生以及藥師他們所要承擔(dān)的責(zé)任主要為用藥失誤，而并非藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，此外，他們還要保證藥品的保管不出問題。

3.5 患者或消費(fèi)者

消費(fèi)者以及病人主要要承擔(dān)藥品濫用、用藥失誤、藥物的保管以及其它由個(gè)人所引發(fā)的一些不良反應(yīng)等責(zé)任。對于用藥失誤上，往往是病人沒有按照醫(yī)囑來用藥，具體又有用藥時(shí)間不正確，遺漏用藥等等問題。

4 結(jié)語

確?；颊叩陌踩?，是醫(yī)務(wù)工作者的神圣使命以及工作重點(diǎn)，也是一個(gè)醫(yī)院在建設(shè)、發(fā)展中必須要認(rèn)真研究的核心課題。在醫(yī)療活動(dòng)中，給患者安全威脅最大的也就是藥品不良事件，所以，要積極采取措施，切實(shí)保障用藥安全，這樣才能夠真正切實(shí)維護(hù)其患者的安全。

[1] 路成吉.藥療事故的原因分析與防范[J].中國藥事，2004，18（8）：514.

[2] 潘麗華.幾例藥品說明書及問題分析[J].中國藥師，2004，7（4）：102.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005：附錄182.