劉 艷

山東省臨沂市食品藥品監(jiān)督管理局河東區(qū)分局，山東臨沂 276034

在臨床上，藥品不良事件時有發(fā)生，由于其發(fā)生的復雜性，所以很難明確界定其成因及責任，也由此影響了藥品不良事件防范措施制度的建立。然而用藥安全是維護患者安全的最大保障，藥品不良事件是眾多醫(yī)療失誤的主要原因，下文將對藥品不良反應的成因及責任進行闡述，以供參考。

1 藥品不良事件

1.1 概念

藥品不良事件，又可以稱作藥品不良感受，其英文簡稱為ADE，表示的是那些在使用藥物的過程中，引起患者身體出現(xiàn)不良反應的任何醫(yī)療衛(wèi)生事故，這類事件也并非完全由藥物治療所引發(fā)。從藥物治療的角度來看，藥品不良事件又可以這樣定義：是指與藥物相聯(lián)系的機體損害。藥品不良事件涵蓋了兩個基本要素：其一為導致人體產(chǎn)生有害結(jié)果；其二，其是由已經(jīng)上市的藥品的使用而引發(fā)。

1.2 分類

從其成因出發(fā)，藥品不良事件可以分成以下的幾個類別，分別是藥品標準缺陷、藥品質(zhì)量問題、藥品的不良反應、用藥失誤及藥物濫用。其中所涉及到的幾個主體則又主要包括：病人、藥品的監(jiān)督部門、消費者、藥品的開發(fā)方、醫(yī)生、藥品廠商、藥師、護士、藥品的銷售流通方。其中藥品監(jiān)管者關(guān)乎藥品標準缺陷的問題；藥品的研發(fā)人員以及生產(chǎn)商則主要和藥品的標準漏洞、使用藥品之后出現(xiàn)不良反應、藥物本身質(zhì)量不過關(guān)等有關(guān)；藥品流通商關(guān)乎藥品在流通運輸過程中的保管問題；藥師，醫(yī)生和護士關(guān)乎用藥失誤及對藥品保管過程中的質(zhì)量問題；患者和消費者關(guān)乎對藥品保管過程中的質(zhì)量問題、用藥失誤及藥物的不合理使用。

1.3 案例

最近幾年中，關(guān)乎藥品不良事件的新聞屢見不鮮，比較典型的有：2003年龍膽瀉肝丸事件，龍膽瀉肝丸內(nèi)含有馬兜鈴酸，長期服用能夠嚴重損害腎功能；2007年，生產(chǎn)方廣東佰易藥業(yè)有限公司因為未按規(guī)定生產(chǎn)人免疫球蛋白，最終引起了多名患者產(chǎn)生了丙肝抗體的陽性反應；2008年，由我國江西省的博雅生物制藥股份有限公司，所制造的免疫球蛋白，在病人使用之后產(chǎn)生了嚴重的不良反應，引起了6例患者的死亡；2009年，我國黑龍江省一家制藥公司所推出的雙黃連注射液，也引發(fā)了3例患者的死亡；2012年焦作健康元公司用地溝油生產(chǎn)制藥原料，用于生產(chǎn)頭孢類抗生素中間體。

導致以上案例發(fā)生的原因是復雜的，有可能是生產(chǎn)藥品時參照的藥品標準本身有缺陷，有可能是藥品保管過程的質(zhì)量問題，有可能是用藥過程的不良反應，還可能是治療過程不合理用藥所致。

2 成因分析

2.1 藥品標準缺陷

藥品標準為我國所頒布的一種具有強制性的標準，然而針對藥品生產(chǎn)卻并未給出相應的國家以及行業(yè)標準，因此我國的藥品標準并不健全，然而并不可以將其視為確認藥品缺陷的充要條件。藥品標準又能夠分成兩類分別是藥品使用以及藥品質(zhì)量標準，而后者中包含了我國有關(guān)部委頒布的標本以及《藥典》，前者則涵蓋了我國藥典委員會所頒布的藥品說明書以及《臨床用藥須知》。藥品缺陷不是一成不變的，有限的技術(shù)水平和滯后的內(nèi)容修訂都會引發(fā)藥品缺陷，因此來講，藥品缺陷具有可變性，普遍性。使用了具有藥品缺陷的藥品則會引發(fā)不良事件。

2.1.1 藥品質(zhì)量標準缺陷 在《產(chǎn)品質(zhì)量法》中，我國并未明確對產(chǎn)品缺陷的有關(guān)認定標準，而在《藥品管理法》之中，盡管已經(jīng)明確界定了劣質(zhì)以及假藥，然而卻未明確給出缺陷藥品的定義。即是說，《藥品管理法》本身并不完善，也存在一定的缺陷。依照有缺陷的藥品質(zhì)量標準生產(chǎn)出的藥品在使用過程中會導致不良事件的發(fā)生。較為典型的案例是2003年的龍膽瀉肝丸事件，同仁堂生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸曾經(jīng)被作為清火良藥廣泛流傳，它的生產(chǎn)完全是按照《中國藥典》的規(guī)定進行的，但最終因含有馬兜鈴酸造成患者腎功能衰竭而被叫停。

2.1.2 藥品使用標準缺陷 對于指導醫(yī)藥人員及患者來講，藥品使用標準通常來自藥品說明書，因此，藥品說明書對于指導醫(yī)藥人員及患者合理用藥有著至關(guān)重要的作用。然而修訂后的說明書還是存在很多問題，例如：字號太小，內(nèi)容表述不嚴謹，內(nèi)容缺失等等。天津西青醫(yī)院藥劑科潘麗華醫(yī)師在《幾例藥品說明書及問題分析》中指出了4例藥品說明書存在的問題。有的說明書中缺少適應癥、不良反應、禁忌癥等比較重要的項目；有的表述過程相當含糊，讓人無從理解；有的英文對照說明中緊急項目內(nèi)容缺失等等。

2.2 藥品質(zhì)量問題

2.2.1 制藥商生產(chǎn)出的不合格藥品 近年以來，一個極具代表性的案例是在2006年出現(xiàn)的欣弗事件。我國的華源生物藥業(yè)有限公司，在制作葡萄糖注射液克林霉素磷酸酯過程中，因為沒有按照標準進行滅菌，最終引起幾百例的不良反應，還導致了8例患者死亡。這類藥品用于臨床最終結(jié)果必將引發(fā)不良事件。

2.2.2 藥品運輸和保管方法不當導致合格藥品變質(zhì)，淪為不合格藥品負責運輸藥品的企業(yè)需要制定相關(guān)的運輸管理制度以保證藥品在運輸過程中的安全。藥品的流通過程也是藥品的保質(zhì)過程，在這個過程中必須采用合理的方法對藥品進行監(jiān)管。出廠合格的藥品要流經(jīng)藥品流通企業(yè)、藥房等的運輸和保管，最后到達患者手中。在這個過程中要嚴格遵守各種藥品的保管條件，不忽視每一個環(huán)節(jié)，以保證藥品的質(zhì)量。

2.3 藥品不良反應

2.3.1 概念 藥品不良反應的英文簡稱是ADR，至于其定義，在《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》中是這樣界定的：在正確的用量以及使用方法下，病人使用合格藥物之后所產(chǎn)生的和藥用目的毫無關(guān)聯(lián)或者意料之外的有害反應。從這一界定中，我們能夠知道，藥品不良反應涵蓋了四個基本要素：①一定為合格藥物；②必須在正常用法用量下出現(xiàn)。對于任意不合藥品說明書或者不遵循醫(yī)生正確的用藥指導從而出現(xiàn)的一些非合理、非正常的藥物反應都不能包含在不良反應之類；③必須與用藥目的無關(guān)的或意外的發(fā)生；④必須是有害的反應。

2.3.2 藥品的不良反應 ①給人體造成有害的毒副作用。一般較為輕微，在治療的過程中產(chǎn)生。②毒性反應。因為患者之間具有個體的差異，其病理情況或者對各種藥物的敏感性發(fā)生變化，從而在治療過程中出現(xiàn)某種器質(zhì)性或者功能性損傷，比如肝功能損傷、貧血、耳鳴、失眠等等。③過敏反應。又被稱為變態(tài)反應。在藥物進入人體之后，由其本身或者經(jīng)過代謝之后產(chǎn)生的產(chǎn)物作為了一種抗原，引發(fā)機體產(chǎn)生了非正常免疫反應，此種反應和藥物的使用量之間關(guān)系甚微，甚至沒有，在使用量極少的情況下仍然可能發(fā)生。④其他類型的不良反應。比如致癌變、致畸變、致突變、出現(xiàn)藥品依賴性等等。由藥物所導致的三種特別的毒性都是由藥物和遺傳物質(zhì)之間，或者遺傳物質(zhì)在細胞表達過程中產(chǎn)生了相互作用而引起。

2.4 用藥失誤

用藥失誤有以下幾種類型：①處方錯誤：在非正確的處方或者以口頭或者書面形式的非正確醫(yī)囑；②藥品使用錯誤：藥品使用錯誤的情況還涵蓋了在計算機系統(tǒng)中未正確選定病人的情況；③劑量用錯：因為沒有按照醫(yī)囑，在藥物調(diào)配至劑量以及規(guī)格不對。④劑型錯誤：經(jīng)過調(diào)配的藥物劑型并不和醫(yī)囑一致；⑤藥品準備錯誤：比如制劑準備錯誤，如使用了非正確的藥物稀釋方式；⑥標簽貼錯：藥品被貼上了非正確的標簽；⑦額外劑量：在幾個時間內(nèi)，對病人進行雙重劑量的用藥；⑧非正確的給藥技術(shù)：在給藥時，并未采用恰當和正確的技術(shù)，如錯誤的藥片壓碎方式；⑨給藥途徑錯誤：給藥途徑未按有關(guān)標準或者采用了不恰當?shù)姆绞浇o藥，比如靜脈注射代替了肌肉注射；⑩藥物變質(zhì)：由于貯存環(huán)境的不當使得藥物的化學或者物理性質(zhì)遭到了破壞；11)給藥時間錯誤：給藥的間隔時間不正確。

2.5 藥品濫用

藥品濫用指的是人們并非出于對預防、醫(yī)療以及保健等考慮，而是自行采取間斷或者不間斷的方式進行過度藥物使用，從而產(chǎn)生藥品依賴性的活動。沒有節(jié)制的多次用藥，會給用藥人自身的身體以及心理產(chǎn)生嚴重損傷，另外還可能引發(fā)社會危害。濫用職權(quán)的藥品通常涵蓋了四個基本類型：精神類藥品；抗生素；煙草、酒以及一些揮發(fā)性的有機溶劑；麻醉藥品等等。

3 責任界定

在法律責任認定上，藥品不良事件和不良反應一致，涵蓋了刑事、民事以及行政責任、其中行政責任涵蓋了行政處罰以及行政處分兩種類型；民事責任則表示的是有關(guān)人員因為出現(xiàn)一些過失行為從而導致他們的人身或者財產(chǎn)權(quán)受到損失，按照法律應當肩負民事責任進行相應的賠付；刑事責任則表示的是那些因為違犯刑法所規(guī)定的條款，從而給社會及個人造成危害構(gòu)成犯罪，這樣的后果是必須肩負起相應的刑事責任。在本文中，僅僅分析不同的人群以及部門所應當承擔的責任，并不討論是屬于哪一具體責任。

3.1 監(jiān)管者

監(jiān)督人員時那些在地方或者國家的食品藥品監(jiān)督管理機構(gòu)，他們所肩負的責任為對藥品標準進行制定、審核、批復、修訂以及頒布。假若監(jiān)督方知曉當前最新的技術(shù)條件下，藥品應當達到的標準，但是卻沒有對那些存在缺陷和漏洞的藥品標準進行實時的修訂，這樣引發(fā)的不良事件，監(jiān)督方就應該承擔責任。

3.2 生產(chǎn)和研究者

研發(fā)以及生產(chǎn)方，負有藥品的標準漏洞、使用藥品之后出現(xiàn)不良反應、藥物本身質(zhì)量不過關(guān)等責任；其中標準缺陷責任為藥品的研發(fā)以及生產(chǎn)方，要能夠正確的制定以及使用已經(jīng)掌握了的藥品信息，對其中的缺陷要及時進行修改，從而使不良事件的發(fā)生概率下降。比如，西安楊森公司所制造的抗過敏性藥物阿司咪唑也就是息斯敏，就可能給心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應，所以楊森公司就對此藥物的說明書進行了修改，將其適應癥的范圍從慢性蕁麻疹、過敏性結(jié)膜炎、季節(jié)性常年性過敏性鼻炎以及其它過敏反應縮小到了季節(jié)性過敏性鼻炎，而且在該藥品的具體用量上，從之前的少于10 mg/d，改成了3 mg/d。通過縮小其適應癥范圍以及用藥量就很好的減少了不良反應事件的發(fā)生。相反的，如果藥物的研發(fā)或者生產(chǎn)方在看到問題之后，仍然不采取措施進行及時修改，甚至刻意瞞報其負面信息，從而就會因為標準的缺陷而引發(fā)不良事件，此時，他們均要承擔責任。

3.3 流通商

藥品的流通商也就是一些物流單位，他們要保證藥物的運輸以及保管中不出現(xiàn)問題。

3.4 藥師、醫(yī)生和護士

護士、醫(yī)生以及藥師他們所要承擔的責任主要為用藥失誤，而并非藥物所產(chǎn)生的不良反應，此外，他們還要保證藥品的保管不出問題。

3.5 患者或消費者

消費者以及病人主要要承擔藥品濫用、用藥失誤、藥物的保管以及其它由個人所引發(fā)的一些不良反應等責任。對于用藥失誤上，往往是病人沒有按照醫(yī)囑來用藥，具體又有用藥時間不正確，遺漏用藥等等問題。

4 結(jié)語

確保患者的安全，是醫(yī)務工作者的神圣使命以及工作重點，也是一個醫(yī)院在建設、發(fā)展中必須要認真研究的核心課題。在醫(yī)療活動中，給患者安全威脅最大的也就是藥品不良事件，所以，要積極采取措施，切實保障用藥安全，這樣才能夠真正切實維護其患者的安全。

[1] 路成吉.藥療事故的原因分析與防范[J].中國藥事，2004，18（8）：514.

[2] 潘麗華.幾例藥品說明書及問題分析[J].中國藥師，2004，7（4）：102.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京：化學工業(yè)出版社，2005：附錄182.