熊金海

劍河縣人民醫(yī)院，貴州劍河 556400

斜疝是最多見(jiàn)的腹外疝，發(fā)病率約占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股溝疝的85%～95%。腹股溝疝發(fā)生率男多于女，約為15:1，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。小兒腹股溝斜疝多因先天解剖異常所致。在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，此后在下降的過(guò)程中于腹股溝管深環(huán)處帶動(dòng)腹膜、腹橫筋膜以及各肌經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動(dòng)皮膚形成陰囊。隨之下移的腹膜形成鞘突，鞘突下段在嬰兒出生后不久形成睪丸固有鞘膜，其余部分自行萎縮閉鎖形成纖維素帶。如鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就形成為先天性斜疝的疝囊。因右側(cè)睪丸較左側(cè)下降略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝斜疝多見(jiàn)[1]。經(jīng)5年來(lái)對(duì)247例小兒腹股溝斜疝的診治及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組247例腹股溝斜疝患兒，年齡7個(gè)月～14歲。其中男性234例，女性13例，男：女=18:1。右側(cè)斜疝171例，約占69.2%。雙側(cè)斜疝12例，約占4.8%。嵌頓性斜疝37例，約占15%。復(fù)發(fā)性斜疝2例。無(wú)絞窄性斜疝。發(fā)病時(shí)間3 h～14年。

1.2 治療方法

247例腹股溝斜疝患兒均行手術(shù)治療。其中12例嵌頓性斜疝經(jīng)手法復(fù)位成功后改擇期手術(shù)，25例嵌頓性斜疝急診手術(shù)。14例因術(shù)前呼吸道感染，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。余均為擇期手術(shù)。其中226例經(jīng)腹股溝切口，于腹股溝管尋及疝囊并離斷，疝囊遠(yuǎn)端曠置，近端剝離至疝環(huán)（深環(huán)）處予荷包縫合并“8”字貫穿縫扎加強(qiáng)高位結(jié)扎。21例經(jīng)腹橫紋切口，于疝環(huán)前打開(kāi)腹膜入腹，尋及疝環(huán)，疝環(huán)處游離腹膜后唇并離斷疝囊，高位結(jié)扎疝囊，腹膜前后唇縫合關(guān)閉腹膜。兩種術(shù)式均精確解剖至疝環(huán)，并可靠高位結(jié)扎。其中116例使用抗菌藥物24～96 h，54例術(shù)前30 min～2 h預(yù)防性使用抗菌藥物，77例未使用抗菌藥物。

2 結(jié)果

本組247例腹股溝斜疝患兒均手術(shù)順利，使用抗菌藥物組、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物組和不使用抗菌藥物組切口均Ⅰ/甲愈合，切口甲級(jí)愈合率100%。術(shù)后隨訪（3個(gè)月～5年），2例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈，分別隨訪3年、11月無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0.8%。2例發(fā)生鞘膜積液，均為腹橫紋切口經(jīng)腹行疝囊高位結(jié)扎患兒，經(jīng)穿刺抽液后治愈。

3 討論

3.1 手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是疝囊高位、可靠的結(jié)扎

腹股溝斜疝是兒童的常見(jiàn)疾病，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是其有效的治療方法，但術(shù)后約有1%左右的復(fù)發(fā)率[2]，復(fù)發(fā)原因很多，筆者認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)中未做到真正的高位結(jié)扎，游離近端疝囊不夠，或因疝內(nèi)容物與疝囊粘連，手術(shù)中沒(méi)有完全游離還納入腹，而在低位就進(jìn)行結(jié)扎；②疝囊高位結(jié)扎不可靠，貫穿縫扎操作簡(jiǎn)單，對(duì)較小的疝囊效果肯定，但在疝囊頸大者，容易殘留小疝囊致術(shù)后復(fù)發(fā)；僅行荷包縫合，在縫合線周?chē)鷷?huì)殘留多個(gè)小的空缺或出現(xiàn)縫合線不在同一水平面而未真正做到高位結(jié)扎，故應(yīng)在荷包縫合后加強(qiáng)縫扎一針將小的空缺完全封閉；③術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、便秘等增加腹壓因素致疝復(fù)發(fā)；④小兒營(yíng)養(yǎng)不良，腹壁肌肉薄弱致疝復(fù)發(fā)。術(shù)后對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)防疝復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)的宣教十分必要，但就手術(shù)操作而言，疝囊高位、可靠的結(jié)扎是防止小兒腹股溝斜疝復(fù)發(fā)的最關(guān)鍵因素。

3.2 精確、細(xì)致、輕柔的解剖是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵

小兒組織較成人更為嬌嫩和精細(xì)，局部血運(yùn)豐富，手術(shù)中解剖層次要清楚，對(duì)影響睪丸、精索血液回流的局部解剖給予足夠重視，避免損傷重要組織。另外小兒精索血管是較散在地緊貼在疝囊邊上[3]，操作時(shí)要輕柔和盡量減少剝離面，對(duì)防止損傷精索血管及術(shù)后陰囊水腫尤為關(guān)鍵。在行嵌頓性斜疝手術(shù)時(shí)，必須分清疝囊壁和腸壁的關(guān)系，切開(kāi)疝囊前要明確提起的組織確系單層囊壁組織，避免損傷腸管。對(duì)輸精管解剖不清楚，分離疝囊時(shí)解剖不精細(xì)，操作粗暴，盲目鈍性分離輸精管而被拉斷；從疝囊上分離精索時(shí)，未將輸精管從疝囊壁上分離而被切斷；高位結(jié)扎疝囊時(shí)，輸精管未游離牽開(kāi)，與疝囊頸一起誤扎致輸精管損傷。嬰幼兒膀胱位置較高，術(shù)前未排空尿液，膀胱充，切口偏內(nèi)，膀胱被當(dāng)作疝囊切開(kāi)或疝囊內(nèi)側(cè)與膀胱壁發(fā)生粘連，游離疝囊時(shí)將膀胱損傷。由此可見(jiàn)手術(shù)中精確、細(xì)致、輕柔解剖的重要性。本組病例中有2例術(shù)后出現(xiàn)鞘膜積液，均為腹橫紋切口經(jīng)腹行疝囊高位結(jié)扎患兒，筆者認(rèn)為與術(shù)式有關(guān)，該術(shù)式行疝囊高位結(jié)扎，疝囊殘留過(guò)多，滲出大于吸收所致。另外該術(shù)式對(duì)解剖要求更高，術(shù)中腹膜切口要求盡量靠近疝環(huán)，以利于尋找疝環(huán)及此后行腹膜前后唇縫合。初學(xué)者不易掌握，不建議使用。

3.3 腹股溝斜疝的治療屬擇期性手術(shù)，應(yīng)把握良好的手術(shù)時(shí)機(jī)

以前認(rèn)為，嬰兒腹股溝斜疝可因腹肌隨體軀生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，有效遮蔽腹股溝管內(nèi)環(huán)而自行消失。為此，1周歲以?xún)?nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)[4]。但在臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，小兒腹股溝斜疝一旦發(fā)生很少有自動(dòng)消失的。采用疝氣帶或棉織束帶捆纏等保守治療方法，常因捆綁壓迫位置不正確，小兒易鬧、易動(dòng)等因素致捆綁壓迫位置發(fā)生改變，不能達(dá)到長(zhǎng)期有效固定的壓迫，效果不佳。故小兒一旦發(fā)現(xiàn)有腹股溝斜疝，應(yīng)盡早手術(shù)。小兒出生6個(gè)月后，各系統(tǒng)發(fā)育已較完善，能較好的耐受手術(shù)[5]。術(shù)前患上呼吸道感染或其它如心臟病、肺結(jié)核等疾病的小兒，應(yīng)先治療原有疾病，再選擇合適時(shí)機(jī)手術(shù)，以避免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。對(duì)于嵌頓病情在24小時(shí)以?xún)?nèi)，可試行手法復(fù)位，因?yàn)樾焊构蓽蠀^(qū)肌腱、腱膜發(fā)育期柔韌性大，壓迫力較小，加之腸管與腸系膜血管具有較大的彈性，故發(fā)生嵌頓超過(guò)12 h亦多不致腸管壞死，故應(yīng)首先手法復(fù)位[6]，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備后改擇期手術(shù)，但小兒組織較為嬌嫩，嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（大于24 h）或腹股溝區(qū)及陰囊青紫、水腫明顯者，考慮疝內(nèi)容物已發(fā)生血循障礙、壞死或手法復(fù)位失敗應(yīng)急診手術(shù)。手法復(fù)位時(shí)要手法輕柔，不可強(qiáng)行復(fù)位而致疝內(nèi)容物損傷。

3.4 本組247例腹股溝斜疝患兒，抗菌藥物使用情況分為

①使用抗菌藥物；②預(yù)防性使用抗菌藥物；③不使用抗菌藥物。術(shù)后切口均Ⅰ/甲愈合。在2011年以前，國(guó)家沒(méi)有對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)管理進(jìn)行有效干預(yù)，為防止術(shù)后傷口感染，術(shù)后抗菌藥物的使用較為普遍和不規(guī)范。此后根據(jù)衛(wèi)生部《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》精神，腹股溝疝手術(shù)原則上不主張預(yù)防性使用抗菌藥物。在此后進(jìn)行的77例腹股溝斜疝手術(shù)均不使用抗菌藥物，切口亦達(dá)Ⅰ/甲愈合。這與良好的手術(shù)環(huán)境（層流手術(shù)室的建設(shè)）及嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)操作息息相關(guān)。腹股溝斜疝手術(shù)是比較簡(jiǎn)單的手術(shù)，廣大的農(nóng)村基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可開(kāi)展，在手術(shù)環(huán)境不能完全達(dá)到要求的地方，筆者認(rèn)為嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)操作和適當(dāng)?shù)念A(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防切口感染的有效措施。

目前，許多發(fā)展較快的地區(qū)，已開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。但廣大的基層醫(yī)院尚不具備開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的條件。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎手術(shù)仍是開(kāi)展得比較普遍的術(shù)式。綜上所述，精確的解剖、疝囊高位可靠的結(jié)扎、手術(shù)時(shí)機(jī)的良好把握、嚴(yán)格的無(wú)菌操作是手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的關(guān)鍵。

[1] 陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：524，526.

[2] 許建余，余小炯.小兒腹股溝疝78例術(shù)后復(fù)發(fā)原因及防治[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（7）：126.

[3] 謝凡，曾金華，劉雪梅.小兒腹股溝斜疝高頻超聲的診斷分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012（3）：96-97.

[4] 吳階平.裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：913.

[5] 吳志鵬.236例微小切口治療小兒腹股溝斜疝的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012（30）：547-548.

[6] 朱全瑞.小兒腹股溝斜疝的治療探討[J].河南外科學(xué)雜志同，2008（1）：32.