李冠軍

河南南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南南陽 473000

該院泌尿外科2011年1月—2012年12月期間收治妊娠期輸尿管結(jié)石合并腎盂腎炎患者28例，其中25例患者留置內(nèi)支架管，治療效果滿意，另外3例經(jīng)過抗炎、解痙等治療，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，年齡19～32歲，中位年齡23.6歲，結(jié)石大小介于5～12 mm之間，結(jié)石最大徑平均為7.2 mm，初診時妊娠時間10～32周，平均20周。重度腎盂積水9例，中度腎盂積水14例，輕度腎盂積水2例，所有患者合并程度不同的腎絞痛。其中18例結(jié)石位于輸尿管上段，7例位于輸尿管中下段。所有患者留置內(nèi)支架管前均由我院彩超室檢查確診，并行血、尿常規(guī)、免疫系列等檢查，本組患者均經(jīng)由膀胱鏡留置內(nèi)支架管。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，局部麻醉后，會陰部常規(guī)消毒鋪洞巾，將斑馬導絲放入F5～F6雙J管，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，將雙J管逆行放入患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置長度滿意后，退出膀胱鏡。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者均常規(guī)抗感染治療3～5 d，期間囑患者多飲水，使尿量保持在每天2000 mL以上，不憋尿，同時健側(cè)臥位休息，復查泌尿系彩超示腎盂內(nèi)及膀胱內(nèi)見管道樣回聲判定為留置成功。

2 結(jié)果

25例患者腎盂積水程度均減輕，所有患者均未出現(xiàn)早產(chǎn)、輸尿管穿孔等不良后果，其中1例患者因不能耐受雙J管刺激在感染控制后要求拔管，余下患者在孕期能耐受雙J管的刺激，所有患者在留置內(nèi)支架管后的3～5 d高熱等感染癥狀既得到控制，患者在術(shù)后復查彩超示內(nèi)支架管位置正常。分娩后復查B超及KUB，雙J管位置正常，腎積水減輕或消失。分娩后8例患者結(jié)石已排出，2例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治愈，14例行ESWL術(shù)后拔除雙J管。

3 討論

妊娠期婦女往往合并輸尿管結(jié)石，其發(fā)生與腎盂內(nèi)尿液不能及時下行有關(guān)，同時與女性生理解剖有關(guān)。妊娠期間，較高水平的孕激素可以抑制子宮平滑肌收縮以保護胎兒，但是它也可以導致輸尿管蠕動減慢，再因為胎兒壓迫導致尿液下行緩慢，易合并結(jié)石，一旦結(jié)石下行入輸尿管引起梗阻，則可能導致腎盂腎炎的發(fā)生。患者在妊娠期通過多飲水、適當運動等良好的習慣預防結(jié)石的發(fā)生，但是仍然有部分患者卻因腰痛、寒戰(zhàn)高熱等臨床癥狀急診入院，目前在診斷上大都采用對胎兒損傷最小的影像學檢查以及尿常規(guī)來提示患者的病情。B超作為具有無放射性和可重復性的檢查方法，對孕婦及胎兒相對安全, 同時又能夠?qū)Ψe水的病因做出初步提示，是目前妊娠合并腎盂積水的首選檢查方法[1]。

妊娠期婦女因為階段特殊性，不能夠進行過多的干預治療，而此類型的患者在臨床上往往有腎絞痛、高熱等表現(xiàn)，因此需要一種安全有效地治療方法。部分患者通過解痙、止痛、抗感染等保守治療后感染疼痛癥狀可以得到控制，同時體積較小的結(jié)石亦可能排出，但是經(jīng)過積極治療后癥狀仍然存在時，則有可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、菌血癥等不良后果，因此可以在與患者溝通好的基礎(chǔ)上選擇留置內(nèi)支架管以解除梗阻，達到控制感染保護腎功能的目的[2]。本組25例患者行膀胱鏡下逆行留置雙J管后，感染得到迅速控制，患者痛苦得到有效緩解，無明顯不良并發(fā)癥發(fā)生[3]。但是膀胱鏡作為一種侵入性操作，有一定的潛在導致流產(chǎn)等不良情況的發(fā)生，因此，我們認為妊娠期輸尿管結(jié)石合并腎盂腎炎患者應(yīng)在積極抗感染治療無效、反復腎絞痛保守治療無效的前提下，在取得患者及其家屬的理解配合后方可行此術(shù)[4]。

在經(jīng)由膀胱鏡逆行留置雙J管的過程中，有以下幾點體會：①動作要輕柔，不能使用暴力，妊娠期婦女因為子宮的增大，在孕晚期往往出現(xiàn)膀胱受壓變形，一定要緩慢仔細的尋找輸尿管口，患者一旦感到不適即停止操作；②注意雙J管刻度，留置過程中雙J管前端在接觸到腎盂內(nèi)粘膜時有輕度的阻塞感，且患者有輕度腰痛感覺時，提示雙J管頭端已經(jīng)進入目標深度，此時可以向外拔出斑馬導絲2 cm，然后再進管，如此循環(huán)幾次，成功留置雙J管后再次觀察膀胱端的雙J管露出的長度及弧度，以膀胱內(nèi)盤曲一圈為佳，若過短則可向外拔管直至露出合適長度為宜；其次，在留置雙J管前，將膀胱端的彎曲方向辨認清楚，以雙J管留置后，尾端向膀胱二側(cè)彎曲為佳，這樣避免了過多的異物刺激三角區(qū)，可以減少膀胱刺激感覺，提高病人的依從性。

我們認為膀胱鏡下逆行留置雙J管治療妊娠期輸尿管結(jié)石合并急性腎盂腎炎安全性高、對母嬰影響小[5]，療效確切,是臨床上治療的一種有效手段。

[1] 李顯明，詹利永，蘇志偉，等.氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠合并輸尿管結(jié)石26例報告[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（6）：464-465.

[2] 張淑萍，董永超，喬夠梅，等.雙J管在ESWL治療巨大腎結(jié)石中應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2002：17（1）：7-8.

[3] 潘峰，龐自力.輸尿管支架管在ESWL治療泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用價值[J].臨床泌尿外科，2007，22（6）：471-474.

[4] 孟麗麗，張建平.妊娠合并輸尿管結(jié)石[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（10）：735-736.

[5] 袁堅，雷鳴，李遜，等.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的臨床處理[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（5）：324.