胡振東

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院心臟外科一病區(qū)，河南南陽 473058

主動脈瓣狹窄是心臟外科常見的心臟瓣膜病，外科心臟瓣膜置換手術是治療主動脈瓣狹窄的主要治療方法。隨著麻醉、體外循環(huán)及圍手術期管理技術的提高，手術已成為常見手術。但對嚴重鈣化的主動脈瓣狹窄病人行瓣膜置換手術并發(fā)癥及死亡率仍高于普通病人。為了降低死亡率，減少并發(fā)癥，我科自2009年1月—2012年8月共收治主動脈瓣狹窄伴嚴重鈣化患者93例，經(jīng)準備后行主動脈瓣置換術?，F(xiàn)就病變的原因、手術指征、術前準備、手術技術、并發(fā)癥進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組93例患者，男68例、女25例，年齡45～71（56.5±7.2）歲，病史2月～46年，平均（7.2±5.6）年。有活動后氣促、心悸、心絞痛、暈厥等癥狀者68例，術前無臨床癥狀者15例。風濕性病變31例，老年性主動脈瓣病變42例，二葉瓣畸形10例，先天性主動脈瓣膜病變8例，其它2例。術前心臟彩色多普勒超聲心動圖顯示：93例主動脈瓣均僵硬嚴重鈣化，收縮期主動脈瓣膜上流速355～692（456±115）mm/s，瓣跨瓣壓差51～194（74.4±19.6）mmHg；室間隔厚度11～25(15.6±3.4)，射血分數(shù)35～76（53.8±16.7）%。升主動脈增粗大于40 mm13例，室間隔肥厚大于18 mm38例，冠狀動脈造影證實冠狀動脈粥樣硬化狹窄有臨床意義5例。

1.2 方法

全組患者充分準備后均在全麻、低溫、體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術。主動脈根部斜切口，切除瓣膜，仔細剔除鈣化組織，沖洗左心腔、對瓣環(huán)結構破壞者部分重建瓣環(huán)，然后主動脈瓣置換，均采用間斷縫合法。術中主動脈瓣環(huán)植入人工主動脈瓣93枚。同期升主動脈置換3例，升主動脈成形或加固10例，冠狀動脈搭橋5例，二尖瓣膜成形3次，二尖瓣膜置換29例，主動脈根部拓寬1例。

2 結果

91例出院后通過醫(yī)院隨訪平臺軟件系統(tǒng)均得到隨訪，隨訪時間2月～3年，平均（16.3±4.5）月，心功能狀態(tài)Ⅰ級47例，Ⅱ級37例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例，16例須長期口服強心、利尿、擴管藥物。慢性心衰死亡1例，猝死1例。

3 討論

3.1 手術指征選擇

主動脈瓣狹窄病人，通過左室代償性肥厚來維持正常的射血分數(shù)，病情進展慢可10～20年無臨床癥狀，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀，尤其出現(xiàn)心絞痛、暈厥時平均壽命只有3年，故對有癥狀的病人則應積極行主動脈瓣置換。對無癥狀的患者是否外科干預目前存在爭議，但大多學者傾向于平均跨瓣膜壓＞60 mmHg，左室肥厚＞15 mm，主動脈瓣膜形態(tài)學改變重，及早外科手術更獲益[1]。本組手術指征均符合以上2條。

3.2 主動脈瓣膜狹窄的原因

與國外病因不同，在我國主動脈瓣狹窄病人風濕性心臟病，往同時合并有二尖瓣膜病變。近年老年主動脈瓣病變日益增高，據(jù)統(tǒng)計65歲以上人群，1/4存在主動脈硬化，而約1/6發(fā)展為主動脈瓣狹窄。分析本組病人，風濕性病變31例（占33.3%），老年病變42例（占45.1%），先天性病變18例（占19.3%），其它2例，與文獻資料一致[2]。

3.3 改進外科技術

①小瓣環(huán)決策：主動脈瓣狹窄的病人往往合并小主動脈瓣環(huán)，對于這類病人首先考慮是否能置入特殊設計的瓣膜，如環(huán)上瓣、Regent瓣等。縫合技術可采用單針間斷直接縫合、左室面進針間斷褥式縫合，通過選擇特殊設計瓣膜和特殊縫法，一般可植入理想型號瓣膜，對于17號特殊設計瓣膜也無法植入者，必須采用主動脈根部加寬技術，本組1例主動脈根部拓寬。②加強心肌保護：主動脈瓣狹窄病人左心室肥厚，心肌保護顯得更為重要，本組采用含血心臟停搏液，心表放冰泥局部降溫，對室間隔厚度＞18 mm者先正行灌停心臟，然后再持續(xù)逆灌。③心臟復蘇困難的處理：左室肥厚易出現(xiàn)復蘇困難，首先保證左心充分引流，維持內環(huán)境參數(shù)在正常范圍，灌注壓足夠，電除顫大多可復蘇，除顫失敗可用胺碘酮靜注后再除顫，仍不復蘇可重新阻斷，徹底灌停心臟，再用溫血灌注使心臟復蘇。通過這些方法，本組開放后3～68 min均復蘇。④預防瓣膜置換術后殘留瓣下狹窄：術中需進一步探查主動脈瓣下繼發(fā)性肥厚程度，若明顯瓣膜下狹窄則需切除室間隔一條心肌以防術后殘余梗阻，位置在右冠瓣環(huán)下靠左冠側[3]。⑤擴張的升主動脈處理：處理時機及方法存在爭議，大多學者認為升主動脈擴張＞40 mm應積極處理，方法有主動脈減張成形術和升主動脈置換術。本組有13例擴張＞40 mm。其中6例用6×14編織線在升主動脈擴張區(qū)域縫荷包3～5個，打結后縮細主動脈，4例用絳綸布包裹加固擴張段，3例擴張＞50 mm，同期行升主動脈置換。

本組死亡2例。1例為主動脈合并難治性出血，另一例心功能Ⅳ級，術前心功能難以改善，術后早期很快出現(xiàn)低心排多臟器功能衰竭死亡，可能與術前心肌已出現(xiàn)不可逆損傷有關。各種并發(fā)癥28例，以低心排血量綜合征和心律失常多見。

總之，主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣鈣化嚴重狹窄的有效方法，合適的手術指征，熟練的外科技術，正確術中決策是提高療效的關鍵。

[1] 姚建民.無癥狀嚴重主動脈瓣狹窄的風險評估與管理[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10(1)：92-95．

[2] 汪曾煒，劉維永，張寶仁．心臟外科學[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：1279-1280．

[3] 宋邦榮，來永強，崔永超，等．主動脈瓣置換術后室間隔厚度對主動脈瓣跨瓣壓差的影響[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(5)：282-284.