胡振平

山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院，山東寧陽 271400

心肌梗死（AMI）是血管疾病當(dāng)中比較危急的一種[1]，在各種AMI當(dāng)中發(fā)生急性下壁合并右心室心肌梗死的發(fā)生率很低。急性右心室心肌梗死是AMI當(dāng)中比較特殊的類型[2]，由于急性右心室心肌梗死在臨床上多伴有下壁和后壁的心梗同時發(fā)生發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且絕大多數(shù)與左心室梗死并存臨床及常規(guī)心電圖表現(xiàn)都缺乏特異性，所以在臨床上往往診斷起來存在一定的錯漏率，對疾病的早期診斷和治療造成了影響。早期診斷及早的治療，對降低AMI患者的病死率挽救患者的生命有著重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院在6年間共收治確診為急性心肌梗死的患者211例，其中確診為急性下壁合并右心室心肌梗死的患者有14例，在14例患者當(dāng)中有男性患者9例，女性患者5例，患者年齡為45～78歲，平均63.3歲，患者發(fā)病的時間為1～36 h，平均15.7 h。患者的臨床癥狀表現(xiàn)：持續(xù)性的胸前區(qū)疼痛12例，胸前區(qū)疼痛并放射到其他部位8例，惡心、嘔吐6例，2例出現(xiàn)心力衰竭的患者。

1.2 方法

對211例患者入院之后即刻均作18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對病情復(fù)雜和嚴(yán)重的患者進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖觀察，心電圖的結(jié)果在入院72 h之內(nèi)每天要記錄3次。對發(fā)病時間超過12 h的患者進(jìn)行常規(guī)性的對癥治療，出現(xiàn)靜脈血栓的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，心力衰竭的患者要進(jìn)行抗休克、抗心衰治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少具備以下4項基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)中的3條或以上的癥狀即可以診斷[3-4]：①有比較典型的心肌梗死的癥狀，如心絞痛持續(xù)30 min以上等典型的缺血性胸痛病史；②有V1-V6R導(dǎo)聯(lián)中至少2個相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或者同時病理性的Q波的出現(xiàn)；③同工酶CKMB、肌鈣蛋白IcTnI、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等酶的峰值均值水平要超過正常值的2倍或以上；④Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性的Q波。

1.4 典型心電圖表現(xiàn)

患者的有心電圖導(dǎo)聯(lián)V3-V6導(dǎo)聯(lián)在急性期可能會出現(xiàn)病理性的Q波和ST段明顯抬高，甚至ST段弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波則是減低或消失，特別是是V4RST段抬高≥0.1mV可以作為ARMI心電圖改變的主要依據(jù)。急性下壁合并右心室心肌梗死患者的心電圖表現(xiàn)還會出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的病理性的改變[5]。

2 結(jié)果

l8導(dǎo)聯(lián)心電圖和動態(tài)心電圖結(jié)果顯示：在211例AMI患者當(dāng)中出現(xiàn)急性下壁合并右心室心肌梗死的患者14例，占總?cè)藬?shù)的6.6%，14例所有患者的肌酸激酶同工酶CK-MB峰值均值為91.3U/L，肌鈣蛋白峰值I（cTnI）峰值均值為77.80ng/mL，肌紅蛋白（M）峰值均值為74.60ng/mL，均超過正常值的2倍以上[6]，符合臨床上對心肌梗死的診斷要點。

3 討論

3.1 心肌梗死的發(fā)病機(jī)制

絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破[7]，造成出血和管腔內(nèi)血栓的形成閉塞血管腔導(dǎo)致，少數(shù)情況是由于粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，造成冠狀動脈的完全閉塞，右心室梗死主要是由于右側(cè)冠狀動脈的閉塞導(dǎo)致的，而急性下壁合并右心室心肌梗死同時好伴隨有下壁的心肌梗死的情況。臨床上以心電圖進(jìn)行性的改變和血清心肌壞死標(biāo)記物的增高作為診斷要點，在本文的研究結(jié)果中也顯示用心電圖確診為急性下壁合并右心室心肌梗死的患者在通過血清淀粉酶的檢測均與心電圖的檢查結(jié)果顯示一致，說明心電圖對心肌梗死包括急性下壁合并右心室心肌梗死具有較高的診斷準(zhǔn)確率。

3.2 心電圖在AMI的診斷的運用

ARMI合并發(fā)生在急性下壁心肌梗死患者做常規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖無定位意義，必須加作右胸V1-V6導(dǎo)聯(lián)，如未及時加作，可能出現(xiàn)漏診[8-9]。在心電圖檢查結(jié)果當(dāng)中以右胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高是ARMI最重要的特征[10-12]，V3R—V5RsT段抬高≥0.I mV，尤其是V4R sT段抬高≥0.1mV可以作為ARMI心電圖改變的主要依據(jù)，右胸心電圖ST段抬高≥l mm對診斷該型右心室梗死敏感性達(dá)90%，特異性91%；VTR ST段抬高≥l mm，特異性和陽性預(yù)測價值均可達(dá)100%，但受時間的嚴(yán)格限制，48%的患者右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在10 h內(nèi)消失。單純右心室心肌梗死的發(fā)生率較低，對其早期診斷可以參考AMI患者的臨床癥狀和體征，ARVI患者臨床癥狀和體征往往不典型，容易漏診，診斷較為困難，但早期動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌酶譜的變化以及綜合其他一些相關(guān)檢查還是可以減少漏診，提高ARVI的早期診斷。

綜上所述，心電圖檢查對AMI具有較高的敏感性，且簡單、快速、方便，熟悉常規(guī)12導(dǎo)心電網(wǎng)改變，及時加作V1～V6導(dǎo)聯(lián)，動態(tài)觀察相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心電圖演變過程，是提高早期診斷急性下壁合并右心室心肌梗死、降低病死率的關(guān)鍵。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：285-286.

[2] 葉任高，陸再英.臨床內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：283-287.

[3] Goldstein JA.Right heart ischemia：Pathophysiology,natural history and clinical management[J].Prog Cardiovase Dis，2008，13（21）：1130-1133.

[4] 陳在嘉.臨床冠心病學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：399-403.

[5] 孔華宗.急性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[6] 王桂娟.典型心肌梗死心電圖改變分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（10）：80-84.

[7] 徐義樞.不典型心肌梗死的心電圖分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（12）：98-101.

[8] 歐陽明學(xué).右室梗死臨床診療的新進(jìn)展研究[J].實用醫(yī)技雜志，2009，23（9）：148-150.

[9] Zahn AK，Schiele R，Gitt R，et al.Impact of prehospital delay on mortality in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty and intravenous thrombolysis[J].Am Heart J，2010，32（21）：99-101.

[10] 張毓娟.急性下壁心肌梗死累及右心室或側(cè)后壁時心電圖改變與心肌超聲背向散射參數(shù)檢測[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（11）：271-272.

[11] 王海英.急性下壁心肌梗死心電圖改變與梗死相關(guān)血管關(guān)系的臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1200-1201.

[12] 包萍，陶長生，朱曉非，等.心電圖對急性下壁心肌梗死患者梗死相關(guān)血管及閉塞部位的預(yù)測價值[J].臨床心血管病雜志，2012，28（8）：624-627.