孫 飛 馬正福

云南省紅河州開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科，云南紅河 661600

足部大面積軟組織損傷一般采用植皮的方式進(jìn)行治療，由于對(duì)皮膚的損傷面積比較大，選用合適位置的人體皮膚進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于提高修復(fù)效果，減少患者的痛苦具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)的游離植皮、局部轉(zhuǎn)移皮瓣治療的方法難以得到良好的效果，對(duì)患者的病情影響甚微，筋蒂膜是近年臨床發(fā)現(xiàn)的一種新型的皮瓣，并在臨床取得了比較好的應(yīng)用效果。我院即采用腓腸神經(jīng)小隱靜脈膜皮瓣修復(fù)足部大面積軟組織缺損14例，收到了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例患者，其中男患者10例，女患者5例，年齡19～53歲，平均年齡（34±3.4）歲。其中因交通事故造成傷害的有7例，因機(jī)器致傷的有3例，因重物砸傷的4例?；颊咦悴科つw受損的面積最大為20 cm×14 cm，所有患者均具有肌腱以及骨骼不同程度的暴露現(xiàn)象；本組切取的皮瓣面積在24 cm×13 cm～28 cm×16 cm之間。

1.2 治療方法

對(duì)于患者采取小腿筋膜蒂皮瓣修復(fù)足部大面積軟組織缺損的方式進(jìn)行治療。首先對(duì)患者進(jìn)行硬膜外進(jìn)行麻醉，以減輕患者在手術(shù)過(guò)程中所遭受的疼痛。然后為患者綁上止血帶，減少血液的流出，起到止血的作用。然后對(duì)創(chuàng)傷面的肉芽和周邊的瘢痕進(jìn)行清除，嚴(yán)格擴(kuò)創(chuàng)，皮瓣切取的范圍大小要按照足部皮膚缺損的面積嚴(yán)格進(jìn)行控制，對(duì)皮瓣的切取應(yīng)該嚴(yán)格按照比受區(qū)擴(kuò)大15%～20%的原則進(jìn)行切取，嚴(yán)禁隨意擴(kuò)大或縮小。皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該以窩點(diǎn)到跟腱和踝連線(xiàn)的中點(diǎn)作為軸心線(xiàn)，可將外踝后上方3～4 cm處作為最低皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)參照足部受區(qū)的面積，沿皮瓣的軸心線(xiàn)進(jìn)行，近端選擇橫紋下2 cm處。于窩下將皮膚縱向予以切開(kāi)，直至深筋膜的下端，注意不要損傷深筋膜，確定筋蒂膜皮瓣包括在內(nèi)后，將小隱靜脈以及腓腸神經(jīng)切斷。并且由近及遠(yuǎn)的在深筋膜下進(jìn)行皮瓣蒂部進(jìn)行解剖。按照計(jì)劃線(xiàn)進(jìn)行蒂部皮膚切口，在切開(kāi)的過(guò)程中應(yīng)該保留1～2 cm寬的皮橋，在真皮下向兩側(cè)各游離1～2 cm，保證腓腸神經(jīng)小隱靜脈膜蒂的寬度為4～5 cm。在蒂部進(jìn)行手術(shù)時(shí)，尤要慎重，要對(duì)腓動(dòng)脈外側(cè)發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)穿支進(jìn)行探查清楚，避免損傷腓動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)支。除蒂部外將皮瓣完全進(jìn)行游離，然后放松止血帶，同時(shí)對(duì)血液的循環(huán)進(jìn)行觀(guān)察，正常情況下應(yīng)該在1 min內(nèi)滲出鮮紅色血液。將皮瓣做180°旋轉(zhuǎn)，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，供區(qū)游離植皮閉合創(chuàng)面。術(shù)后石膏托固定制動(dòng)。

2 結(jié)果

本組15例全部成活。我院對(duì)出院的患者進(jìn)行了6～20個(gè)月的隨訪(fǎng)，術(shù)后皮瓣全部存活的為11例，皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟且富有彈性，外形上和功能上均能滿(mǎn)足正常生活。皮瓣遠(yuǎn)端有1～2 cm皮緣壞死的為4例。因切取皮瓣面積較大，供區(qū)均最終采用游離植皮方式使創(chuàng)面閉合，均一期植皮即愈合。

3 討論

足踝部遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)、肌腱外露會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮等造成踝關(guān)節(jié)功能受到影響[2]。下肢主要血管會(huì)受到皮瓣移植或者島狀皮瓣修復(fù)等復(fù)雜的手術(shù)的損傷。皮瓣的移植應(yīng)該遵循寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能用同側(cè)勿異側(cè)，能帶蒂勿游離的原則[3]。不同的筋膜蒂瓣選擇應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)傷面積的大小和所在位置的不同，該皮瓣手術(shù)不僅操作方法簡(jiǎn)單，而且成活率高，保證了手術(shù)的安全性和可靠性。本組15例患者中，術(shù)后皮瓣全部存活患者共10例，另有4例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮緣壞死現(xiàn)象。外踝與足跟之間有著密集血管網(wǎng)，其中包括腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的交通支、腓動(dòng)脈外踝后上穿支及外踝后動(dòng)脈。這就要求醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中保證皮瓣供血，皮瓣的筋膜蒂硬挨保持在4～5 cm的寬度。皮瓣蒂部寬度增加可以使蒂部血管數(shù)量有效保證，利于術(shù)后皮瓣動(dòng)脈呈現(xiàn)良好的血供情況，并對(duì)靜脈回流的順暢具有明顯作用。對(duì)于皮瓣切取面積應(yīng)該進(jìn)行控制，最大面積不得超過(guò)12 cm×17 cm。由于足跟和踝部皮下組織較少，彈性較差，容量有限。所以為保證皮瓣蒂部寬松，避免對(duì)血液正常循環(huán)造成不良影響，在切開(kāi)皮瓣蒂部的皮膚時(shí)，需保留1～2 cm寬的皮橋。并且應(yīng)該在真皮下向兩側(cè)各游離1～2 cm，保證皮蒂寬度在4～5 cm之間。通過(guò)臨床手術(shù)觀(guān)察和對(duì)術(shù)后效果分析，發(fā)現(xiàn)在腓動(dòng)脈的2～3支穿支中，一般最低起點(diǎn)在外踝尖2～3 cm。我們認(rèn)為在選擇皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，以至少高于外踝后上方3～4 cm最為適宜。

[1] 楊文彬，楊珂，王鋒，等.小腿筋膜蒂皮瓣修復(fù)足部大面積軟組織缺損[J].實(shí)用骨科雜志，2008，14（9）：574-575.

[2] 蘇偉，趙勁民，沙軻.對(duì)小腿筋膜蒂皮瓣手術(shù)方法的改良[J].實(shí)用手外科雜志，2007，21（4）：242-243.

[3] 梁純明，徐友高.小腿逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損16例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009（10）.