劉淑波

吉林省白城中心醫(yī)院，吉林白城137000

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%左右，多發(fā)于男性。發(fā)病初期臨床表現(xiàn)不明顯，一般僅在頸部見到表面不光滑、質(zhì)地硬而固定的單個(gè)腫塊，吞咽活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)上下移動(dòng)；晚期不僅頸部淋巴結(jié)腫大，而且出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等臨床表現(xiàn)，原因在于腫塊壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管。甲狀腺癌的基本治療方式為手術(shù)切除，其中根治術(shù)應(yīng)清掃頸淋巴結(jié)，所以造成的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較為多見。護(hù)理計(jì)劃必須根據(jù)護(hù)理評(píng)估資料制定并切實(shí)可行，積極做好術(shù)前、術(shù)后和并發(fā)癥預(yù)防的臨床護(hù)理以及相關(guān)內(nèi)容的健康教育，使手術(shù)順利完成?，F(xiàn)將甲狀腺癌根治術(shù)的護(hù)理總結(jié)如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 一般護(hù)理

指導(dǎo)病人進(jìn)行手術(shù)體位的適應(yīng)性訓(xùn)練，目的在于暴露術(shù)中手術(shù)野。其方法為肩部墊適宜的軟枕，保持頭低頸過伸位。同時(shí)，教會(huì)病人如何做有效咳嗽和深呼吸動(dòng)作；吸煙的患者應(yīng)鼓勵(lì)其戒煙，解釋戒煙在疾病治療中的意義。為避免感染的發(fā)生，注意保暖，避免著涼。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

保證病人術(shù)前晚充分休息和睡眠，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。術(shù)前1 d幫助病人剃除頸部及耳后毛發(fā)，并清洗干凈。甲狀腺癌切除手術(shù)范圍大，出血多，備血，至少1000 mL以上。術(shù)前必須和患者家屬及單位講情手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，交待術(shù)后頸部可有一定畸形，影響美觀，術(shù)后可能腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 心理護(hù)理

針對(duì)病人及其家屬對(duì)所患甲狀腺腫瘤性質(zhì)的了解程度，進(jìn)行心理護(hù)理，有針對(duì)性地講解有關(guān)知識(shí)，說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，坦然接受手術(shù)。

1.4 告知病人手術(shù)步驟及其配合要點(diǎn)

①體位：為充分顯露頸外側(cè)及后外側(cè)，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。②切口：做頸部領(lǐng)式切口，同時(shí)做⊥形切口于患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上至乳突下緣。③充分顯露：將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開，保留無腫瘤浸潤(rùn)的頸闊肌。分離皮瓣于頸闊肌深面，向下可抵鎖骨上，向上越過下頜骨下緣約2 cm，內(nèi)側(cè)可超過氣管中線，外側(cè)達(dá)斜方肌的前緣。皮瓣分別向上、下、前、后四個(gè)方向翻轉(zhuǎn)，于相應(yīng)部位的皮膚上進(jìn)行縫合固定。④對(duì)胸鎖乳突肌進(jìn)行分離：沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入并向外牽引，以充分顯露；如不滿意顯露，可在胸鎖乳突肌下端附著點(diǎn)以上2 cm處切斷并上翻，術(shù)畢重新縫合，切除包裹肌肉的筋膜。⑤將舌骨下諸肌切除：由舌骨下肌群與頸白線兩側(cè)分開后，切斷舌骨諸肌沿鎖骨端附著緣并上翻，待以后一并切除。⑥將患側(cè)甲狀腺切除：為維持生理功能，僅切除患側(cè)甲狀腺，應(yīng)保留健側(cè)外后的部分甲狀腺。處理甲狀腺時(shí)，應(yīng)起始于下極，向上翻轉(zhuǎn)，但勿造成喉返神經(jīng)的損傷，于氣管前用止血鉗貫穿峽部后，在兩側(cè)分別予以切除。對(duì)于健側(cè)甲狀腺，應(yīng)根據(jù)患者情況，行部分或大部切除術(shù)。⑦頸內(nèi)靜脈的處理：根據(jù)患者具體情況決定頸內(nèi)靜脈是否保存。當(dāng)廣泛轉(zhuǎn)移于頸部淋巴結(jié)，應(yīng)將頸內(nèi)靜脈同時(shí)切除；如不嚴(yán)重轉(zhuǎn)移或在前次手術(shù)中對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈已切除，應(yīng)保留術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈。⑧清除頜下三角：如上極病變轉(zhuǎn)移較為廣泛，此時(shí)應(yīng)清除頜下三角區(qū)，否則一般不采取處理措施。清除時(shí)，應(yīng)在下頜骨下緣處將舌骨下諸肌切除，將甲狀腺組織和頸內(nèi)靜脈一并切除。⑨將鎖骨上淋巴結(jié)清除：清除鎖骨上轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和脂肪組織時(shí)，不能損傷臂叢神經(jīng)。止血徹底后，放置軟膠皮管進(jìn)行充分引流，進(jìn)而逐層縫合，包扎傷口。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

①體位護(hù)理。病人麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后給予半臥位，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)。使病人保持充足的休息和睡眠，對(duì)鎮(zhèn)靜止痛劑適當(dāng)應(yīng)用。②飲食護(hù)理。病情一般在術(shù)后6 h后平穩(wěn)，此時(shí)可飲少量水。如對(duì)病情無任何影響，溫涼或冷流質(zhì)可少量食用，進(jìn)而逐步給予半流質(zhì)飲食和軟食，直至普食。③心理護(hù)理。不同的病人病情不同，會(huì)產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)善于觀察病人的心理變化，并采取措施使其以積極的心態(tài)配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)，回歸社會(huì)大家庭。

2.2 病情觀察

為判斷聲音是否發(fā)生變化以及誤咽和嗆咳等異常情況的出現(xiàn)，應(yīng)對(duì)病人的生命體征、呼吸、吞咽、發(fā)音和精神狀況進(jìn)行密切觀察。創(chuàng)面敷料應(yīng)保持清潔無滲出，一旦潮濕應(yīng)及時(shí)更換，要準(zhǔn)確估算滲血量。頸部引流管妥善固定，觀察并記錄引流液的理化性質(zhì)，異常變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)處理。

2.3 呼吸道要保持通暢

一旦引流管被阻塞后，頸部出現(xiàn)的積液、積血會(huì)對(duì)氣管造成擠壓，重者甚或出現(xiàn)呼吸不暢，故患者床旁備相關(guān)急救物品；為及時(shí)排出痰液，應(yīng)教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽的方法并進(jìn)行實(shí)施，必要時(shí)行超聲霧化吸入；為促進(jìn)呼吸通暢，減輕切口疼痛所致咳嗽、不能或不愿排痰以及阻止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑。

2.4 其他注意事項(xiàng)

甲狀腺全切簇，需用甲狀腺素片口服替代甲狀腺功能，保持維持劑量。甲狀腺癌改良根治術(shù)后，主張局部放療，癌變患者，術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素片。40～60 mg，2次/d。根據(jù)引流管量決定拔出時(shí)間，一般48～72 h拔出，胸腔閉式引流管一般72 h拔除，7 d拆線。

3 并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理

3.1 呼吸困難和窒息

多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，為術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多見于：①切口內(nèi)出血形成的血腫可壓迫氣管；②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；③喉頭水腫；④因氣管受到壓迫導(dǎo)致甲狀腺腫大較為嚴(yán)重時(shí)塌陷。此時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和切口滲血情況，若出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、頸部緊壓感、紫紺等異常變化，應(yīng)馬上通知醫(yī)生檢查切口，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。將縫線剪開，將切口敞開，對(duì)血腫造成的壓迫及時(shí)清除；應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素以解除喉頭水腫。上述處理效果不佳時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑行氣管切開術(shù)并吸氧；氣管塌陷后變軟，切除腺腫后氣管失去支持功能繼而發(fā)生塌陷時(shí)，氣管切開術(shù)在術(shù)中應(yīng)立即施行；一旦發(fā)生喉頭水腫，應(yīng)協(xié)助患者取頭高位，并積極給予常規(guī)吸氧；如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)；雙側(cè)喉返神經(jīng)受到損傷后，會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱性聲帶麻痹，致使呼吸困難較為嚴(yán)重，此時(shí)也應(yīng)行氣管切開術(shù)，以保持呼吸通暢。必要時(shí)采取手術(shù)方式予以檢查，異常變化按照常規(guī)處理。

3.2 喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷

導(dǎo)致原因主要為手術(shù)操作，如切斷、縫扎、挫夾等在術(shù)中或全麻醒后立即出現(xiàn)癥狀，為永久性損傷；少數(shù)由于血腫壓迫或疤痕組織的牽拉而發(fā)生，為暫時(shí)性，在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀，一般經(jīng)3～6個(gè)月物理療法的處理，即可逐漸恢復(fù)。所以護(hù)士應(yīng)密切觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等現(xiàn)象。一旦發(fā)生，應(yīng)積極實(shí)施心理護(hù)理，告訴病人僅為短暫改變，一般在理療后可自主恢復(fù)。應(yīng)告知病人進(jìn)食時(shí)必須坐起，主要食用半流質(zhì)或固體類食物，以防止發(fā)生嗆咳和誤咽。

3.3 手足抽搐

手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤切、挫傷或血供受累，可以降低甲狀旁腺功能，血鈣降至低于2 mmol/L甚或1～1.5 mmol/L時(shí)，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性得到顯著提高，出現(xiàn)手足抽搐，多見于術(shù)后1～3d。多數(shù)病人出現(xiàn)短暫而輕微的臨床表現(xiàn)，以面部、口唇和四肢末端等部位的針刺、麻木或強(qiáng)直感為主，甚或手足和面肌持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)時(shí)間為10～20 min或更長(zhǎng)。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人限制牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等含磷較高食物的攝取，可口服葡萄糖酸鈣，重者遵醫(yī)囑靜脈注射10～20 mL 10%葡萄糖酸鈣或3%氯化鈣等鈣制劑。但對(duì)癥治療僅起暫時(shí)作用，口服二氫速變固醇油劑為最有效的治療藥物，有特殊提高血中鈣含量的作用，使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性得以降低。

3.4 甲狀腺危象

多見于術(shù)后12～36 h內(nèi)，病因尚未肯定，手術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好控制可致該病癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、大汗、脈快(120次/min以上)而弱，常伴有嘔吐和水樣腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄甚或昏迷。如沒有得到及時(shí)得當(dāng)?shù)奶幚恚∪顺：芸焖劳?。為保持體溫在37℃左右，應(yīng)立即給予患者退熱劑、冬眠藥物、物理等降溫措施；為患者吸氧，應(yīng)靜脈輸入大量葡萄糖溶液，口服或靜脈滴注碘劑、氫化可的松以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等藥物，使該并發(fā)癥得到及時(shí)治療。

4 健康教育

4.1 心理護(hù)理的健康教育

術(shù)后病人可出現(xiàn)程度不同的個(gè)體化的負(fù)性心態(tài)，護(hù)士應(yīng)采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)和藝術(shù)積極與患者溝通，指導(dǎo)其調(diào)整心態(tài)，使其以良好的心態(tài)正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合順利開展術(shù)后治療工作。

4.2 功能鍛煉

指導(dǎo)病人頭頸部制動(dòng)一段時(shí)間后，開始逐步練習(xí)活動(dòng)，促進(jìn)頸部的功能恢復(fù)，防止切口粘連及瘢痕收縮，直至出院后3個(gè)月。

4.3 出院指導(dǎo)

告知患者出院后應(yīng)定期和出現(xiàn)異常情況的不定期復(fù)診，教會(huì)病人自我頸部體檢的方法。出院后的術(shù)病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服用甲狀腺素制劑，為預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)應(yīng)行放射治療以及其他治療措施。

通過術(shù)前充分的心理護(hù)理、適應(yīng)性訓(xùn)練和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后的嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理、有效的預(yù)防并發(fā)癥及積極的康復(fù)訓(xùn)練，可使患者盡快地恢復(fù)健康和社會(huì)活動(dòng)能力。