楊 淼

云南省大理州賓川縣中醫(yī)院外科，云南 大理 671600

尿流不暢是結石形成和多發(fā)的重要因素之一，復雜腎結石形成的原因是腎內型腎盂扁平狹窄使得結石不容易排出致使梗阻引發(fā)腎內形成積水，又因為積水并不嚴重，腎絞痛的癥狀較輕，而不容易得到患者的充分重視，使得病情延誤、病程延長。致使結石增長成為了鹿角狀或是多發(fā)性的。而尿流不暢又常易引起持續(xù)性的尿路感染。

由于腎后段動脈與腎前支腎段動脈供血區(qū)之間互不吻合，其交接區(qū)相當于腎外側凸起緣的后面，因此在腎內存在巨大結石且無法取石者，以前臨床上多采用放射狀或外側切口，以減少血管損傷，但是這會帶有一定的盲目性。采用縫合壓迫性止血時會使腎組織因為缺血而產生腎組織壞死或者是實質性萎縮。以上兩種仍然有出血風險，而采用了在低溫條件下腎動脈阻斷開放手術治療復雜腎結石，有2支以上腎動脈時能夠清晰的顯示出血管分布區(qū)域既可以減少血管損傷程度、又能有效保留盡可能多的腎組織同時對漏斗部狹窄進行修復,有效防止感染以及結石復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2005年5月—2012年3月就診的患有復雜腎結石的患者。采用低溫下腎動脈阻斷開放手術對其中符合要求的146例進行治療。其中男性61例、女性85例，年齡18～56歲平均年齡45歲。手術前經過B超、KUB、IVU以及CT等醫(yī)學影像學方法檢查，診斷出復雜腎結石146例其中左腎結石72例，右腎結石69例，雙腎結石5例，記錄其取石情況、阻斷時間、術中出血量、術后恢復情況和不良反應。

1.2 方法

患者在全麻或硬膜外麻醉之后取側臥位，經腰部第11肋間隙或者是經腰部第12肋骨下緣切口，暴露腎周筋膜，游離出腎臟，使腎動脈在腎蒂的搏動處分離出來。本此研究中有21例有2根以上腎動脈的患者。在剝離后5min內對無明顯積水的患者靜脈注射2 g肌苷后，用橡皮筋及血管夾快速阻斷腎動脈，在腎臟周圍用4～10℃的冰鹽水浸泡5min進行降溫。在完全阻斷腎動脈后，腎臟會由粉紅色逐漸變?yōu)樯n白色，且實質變軟。在中重度積水腎臟背側可觸及結石，用針頭刺入至結石明確位置，在腎臟的外側凸起緣切開腎實質，取出結石。如單一切口取石困難，可采用多切口取石。對于切口的部位、方向，要避開血管主干。結石取凈后，先縫合出血點及腎盞、腎盂，腎實質切口用2-0腸線褥式縫合腎包膜、腎實質、腎盂或者腎盞作一層縫合，縫合完畢，使用腎周脂肪墊在切口處，逐一進行縫合打結，小切口切開腎盂，放開橡皮筋及血管夾，觀察無出血后放置輸尿管支架，縫合腎盂。

2 結果

146例患者均順利完成腎實質切開取石手術，其中左腎結石72例，右腎結石69例，雙腎結石5例（先選擇梗阻嚴重功能弱的一側手術），鹿角形結石66例，最大為6.5cm×6.0cm×3.5cm；腎盂、腎盞內多發(fā)性結石74例，其中最多的l例上百粒結石伴腎盂、腎盞內泥沙樣結石無法計數。而并發(fā)腎內型腎盂56例、腎萎縮20例、漏斗部狹窄者23例，中度及以上腎積水者18例，腎周圍腎炎13例，患尿路感染者8例。腎動脈阻斷時間為15～40min，平均25min。出血量80～260mL，平均160mL。術后出現血尿的時間為1～6 d，平均為3 d。經過術后3個月的隨訪其中134例一次完全取凈結石，其余12例有1～5粒不均等的小結石殘留，經IVU、GFR證實，腎臟恢復血供后，均未見嚴重出血，患腎功能較術前均有明顯的改善。

3 討論

有研究表明人的腎臟在常溫下阻斷血流時腎功能受損程度與恢復時間的關系為：缺血30min以內，術后各項監(jiān)側指標，患者的血清肌配水平、血壓水平均未有明顯波動，且泌尿系統(tǒng)超聲無異常改變，整體功能影響??；而在缺血60～120min，腎功能受損程度可到達70%～100%，長時間修養(yǎng)治療也僅部分功能能夠恢復；而缺血在180min，腎功能將遭受不可逆性完全損害。在腎臟缺血情況下，采用了在低溫條件下阻斷腎動脈將腎臟降溫至10～20℃時，腎實質需氧量將明顯減少，抑制分解代謝，可以實現缺血時間長達3 h，而不會出現永久性功能損傷。在復雜腎結石取石術中，手術情況復雜手術時間會較長。增加腎臟對缺血的耐受時間，可以有效降低因操作慌亂所致的意外損傷、取石不凈等情況。在腎動脈被阻斷后，腎臟將長時間處于無血狀態(tài)，腎實質將會變軟使得體積縮小，手術野清晰，便于操作，此種方法有利于觸摸到結石，是有效提高凈石率的重要原因之一。此次研究表明通常采用阻斷腎動脈治療腎結石殘留結石量不足2%。對無積水患者靜脈注射肌苷后，可以在腎血流恢復后可迅速轉化成為高能物質三磷酸腺苷，有效提供細胞能量，用以減輕腎臟損害程度，使得術后腎功能迅速恢復。

隨著體外沖擊波碎石或者是腔內泌尿外科碎石的發(fā)展90%的腎結石已經不用再手術了?？墒菍τ趶碗s性腎結石仍然需要進行開放手術治療。在實際臨床操作中對于復雜性腎結石手術治療，在其術中、術后出血以及腎功能的損害、殘石率、并發(fā)癥都成為了困擾著醫(yī)學界的難題。探究新的手術方式盡量減少腎臟損傷已然成為臨床研究的重點。此次研究表明低溫條件下采用腎動脈阻斷開放手術治療復雜腎結石具有出血量少、腎功能損害小、結石取凈率高等優(yōu)點。

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