王少革 王艷婷

1.靈寶市婦幼保健院兒科，河南三門峽 472500；2.靈寶市第二人民醫(yī)院兒科，河南三門峽 472500

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）是指在入院時不存在，也不處于潛伏期，入院48 h后發(fā)生的肺炎。HAP已成為國內最常見的醫(yī)院獲得性感染，其中兒童HAP發(fā)病率最高、病情最重。HAP可使患兒原有病情加重，增加住院時間和費用。明確病因和針對病因治療是提高兒童HAP療效的關鍵，但HAP病原微生物復雜、多變，具有較高耐藥性，增加臨床診治的難度。近年來，兒童HAP病原學特征成為研究熱點，但目前仍有爭議。有關兒童HAP臨床特征已有很多文獻，但兒童HAP流行特征資料有限。

本研究通過回顧性分析298例HAP患兒的臨床資料，來探討其病原學構成及臨床特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年12月—2012年06月該院診治的298例HAP患兒的臨床資料，男172例，女126例；年齡6 d～14歲，平均（16.5±21.4）月；其中早發(fā)HAP 48例，晚發(fā)HAP 255例；發(fā)現(xiàn)呼吸機相關性肺炎30例。HAP診斷參照中華兒科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組聯(lián)合急救學組、免疫學組制定的《兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案》（2010版）[2]。

1.2 方法

1.2.1 病原學診斷 詳細詢問病史，全面體格檢查，相應的實驗室檢查和輔助檢查。小于3歲嬰幼兒晨起喂奶前由醫(yī)護人員用連接1次性無菌吸痰管低壓吸引器經鼻咽部負壓吸取痰標本，置消毒試管內；學齡前期和學齡期患兒晨起漱口后用力咳出深部痰液，置于無菌試管中；氣管插管或切開患兒用無菌吸痰管吸出痰液置于無菌試管中。所有標本均需檢驗為合格痰液后方可進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，不合格需再去留取痰標本，直到檢查合格為止。合格痰液留取1 h內進行分離及藥敏試驗。采用VITEK32全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定；根據美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）頒布的參考標準，采用K-B法進行藥敏試驗；采用真菌培養(yǎng)法檢測真菌；采用雙紙片協(xié)同法進行超廣譜B-內酰胺酶（ESBLs）檢測；支原體IgM抗體檢測使用雙抗體夾心ELISA法；痰液中呼吸道病毒抗原檢測應用直接熒光免疫法。

1.2.2 參數的記錄和分析 利用設計的調查表記錄患兒年齡、性別、發(fā)病時間、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、原發(fā)疾病、科室分布、病原菌分布、藥敏試驗結果及預后。分析HAP相關參數的特征性。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，數據以（±s）表示。數值變量采用兩隨機樣本t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兒童HAP臨床特征分析

①同期住院患兒22074例，HAP發(fā)病率為1.35%（298/22074）。②患兒男女比為1.37：1。③年齡分布：嬰兒（＜1歲）187例（62.8%）、幼兒（1～3歲）51例（17.1%）、學齡前兒童（3～7歲）33例（11.1%）、學齡期兒童（7～14歲）27例（9.0%）。④發(fā)病時間：患兒于入院后2～76 d發(fā)病，中位數位8 d；早發(fā)HAP 48例（16.1%0，晚發(fā)HAP 250例（83.9%）。⑤發(fā)病季節(jié)：冬春季發(fā)病者196例（65.8%），夏秋季發(fā)病者102例（34.2%）。⑥原發(fā)疾?。合忍煨孕呐K病52例、巨細胞病毒肝炎42例、血液病34例、早產和低體重兒30例、腎病綜合征26例、神經系統(tǒng)疾病22例、腹瀉病20例、原發(fā)單純肺部疾病17例、尿路感染15例、外科疾病13例、營養(yǎng)不良10例、心肌炎8例、其它9例。⑦科室分布：HAP發(fā)病率已ICU最高，其次為感染科、血液科和消化科。⑧預后：246例（82.6%）患兒治愈出院、32例（10.7%）患兒好轉、5例（1.7%）患兒因HAP加重原有疾病死亡，15例（5.0%）患兒因基礎疾病危重放棄治療。

2.2 兒童HAP病原學構成

298例HAP患兒中，268例進行痰液病原學檢測，送檢率為89.9%。病原體培養(yǎng)陽性212例（79.1%），正常菌群者56例（20.9%）；其中單一感染167例（78.8%），混合感染45例（21.2%）。

病原體培養(yǎng)陽性患兒共檢出病原體246株。①其中蘭陰性菌152株（61.8%），主要為肺炎克雷伯菌32株、大腸埃希菌27株、銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動桿菌19株、嗜麥芽假單胞菌17株、液化沙雷氏菌10株、陰溝腸桿菌8株、其它腸桿菌7株、流感嗜血桿菌2株和其它G-菌6株。②革蘭陽性菌58株（23.6%），主要為肺炎鏈球菌23株、表皮葡萄球菌14株、金黃色葡萄球菌11株、腸球菌6株和其它G+球菌4株。③呼吸道病毒20株（8.1%）。④真菌16株（6.5%）。

藥敏試驗：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產ESBLs率分別為92.6%和83.9%，對四代頭孢菌素的耐藥率高于85%，而對亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感。銅綠假單胞菌對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率較高，而鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感。革蘭陽性菌均對萬古霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感。

3 討論

HAP是國內最常見的醫(yī)院獲得性感染，發(fā)病率為1.3%～3.4%，占醫(yī)院感染的29.5%～45.2%。何禮賢等報道稱，兒童HAP發(fā)病率1.33%，其中以ICU最高達9.21%。本研究顯示，兒童HAP發(fā)病率為1.35%，與上述研究結果相似，提示兒童HAP已成為醫(yī)院內感染的重要組成部分。

兒童HAP具有自身臨床特征性。范紹等對436例兒童HAP臨床資料研究顯示，男女比例為1.58: 1，嬰兒占65.8%、幼兒為17.9%，冬春季發(fā)病率（10.2%）明顯高于夏秋季（5.5%）。本研究發(fā)現(xiàn)，男女比為1.37：1，嬰兒62.8%、幼兒17.1%，中位發(fā)病時間8 d；早發(fā)HAP 16.1%、晚發(fā)HAP 83.9%，冬春季發(fā)病65.8%、夏秋季發(fā)病34.2%，82.6%治愈出院、10.7%好轉、1.7%因HAP加重原有疾病死亡、5.0%因基礎疾病危重放棄治療。提示兒童HAP具有性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病時間等臨床特征性，多數患兒療效滿意。

基礎疾病是兒童HAP的高危因素。王平等報道稱，HAP患兒原發(fā)病以巨細胞病毒肝炎、先天性心臟病、惡性腫瘤、粒細胞減少或缺乏、早產和低體重兒多見，ICU、感染科、血液科和消化科住院的患兒發(fā)病率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，HAP患兒主要的原發(fā)疾病為：先天性心臟病、巨細胞病毒肝炎、血液病、早產和低體重兒，高發(fā)病的科室為ICU、感染科、血液科和消化科；與上述研究結果相似，說明上述基礎疾病患兒為HAP發(fā)病的重點人群。

目前，有關兒童HAP病原學構成仍有爭議。王波等研究顯示，兒童HAP病原菌中革蘭陰性菌占67.5%，主要為肺炎克雷伯菌和嗜麥芽假單胞菌；革蘭陽性菌13.0%，主要為肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產ESBLs率分別為94.8%和85.7%，對四代頭孢菌素的耐藥率高于80%。本研究發(fā)現(xiàn)，病原體中革蘭陰性菌61.8%，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，其產ESBLs率很高，對四代頭孢菌素的耐藥率高于85%，而對亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感。銅綠假單胞菌對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星耐藥率較高，而鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感；革蘭陽性菌23.6%，主要為肺炎鏈球菌，均對萬古霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感；呼吸道病毒8.1%，真菌6.5%。與王波等研究結果相似，說明兒童HAP病原體中革蘭陰性菌占首位，藥敏試驗可提高抗生素治療的療效。

綜上所述，兒童HAP具有自身臨床特征性，革蘭陰性菌是其主要的病原體，早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP的病原體構成不同。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組聯(lián)合急救學組、免疫學組.兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）[J].中華兒科雜志，2011，49（2）：106-111.

[2] 何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（10）：587-589.